Максим Жидко - Психотерапия: учебник для вузов

• Название: Психотерапия: учебник для вузов
• Автор: Максим Жидко
• Жанр: Психология
• Год: 2009
• ISBN: 978–5–388–00625–7

Третье, дополненное, издание учебника (предыдущие вышли в 2003, 2007 гг.) посвящено анализу и современной интерпретации различных направлений психотерапии. Широко представлена палитра современного психотерапевтического знания, но при этом обозначена и авторская концепция психотерапии, приглашающая читателя к диалогу, конечная цель которого – создание отечественной психотерапевтической культуры. Как известно, основные проблемы возникают при анализе идеологического и личностного пластов психотерапевтической помощи. Здесь существует много разночтений, определяемых как двойственной, экзистенциально–сущностной природой человека, так и чувствительностью психотерапевта к тем или иным уровням человеческого бытия. Психотерапия трактуется не как технология воздействия, а как идеология совместного переживания (проживания) жизненного кризиса. Раскрыты психологические модели, в которых отражены разные варианты такого переживания. Клиент (пациент) представлен как активный участник психотерапевтического процесса.

Учебник предназначен для студентов и аспирантов, обучающихся по специальности «Психология», представляет интерес для врачей и практикующих психотерапевтов.

---

Говоря о трансферентных реакциях, возникающих в психотерапии, Салливан называл их паратаксическим искажением[26]. В этом феномене он особенно подчеркивал два момента: 1) человек общается с другим человеком, руководствуясь не реально существующими свойствами, а образом, сформированным собственной фантазией; 2) паратаксические искажения имеют тенденцию к самозакреплению за счет механизма «самоисполняющегося пророчества». Модификация паратаксических искажений возможна только через согласованную оценку межличностных оценок индивида с такими же оценками окружающих.

Соответственно психотерапия в любой ее форме, по мнению Салливана, должна быть направлена на коррекцию межличностных взаимоотношений. «Человек достигает душевного здоровья в той степени, в какой он осознает свои межличностные взаимоотношения. Психиатрическое лечение заключается в «расширении Я» пациента до такой степени, что он, каким он известен себе, и он, определенным образом ведущий себя по отношению к окружающим, становится в значительной степени одной и той же личностью» (Ялом, с. 41).

Кроме этого, в 20–40–х гг. ХХ в. интенсифицировались исследования и практические разработки в области групповой психотерапии, базирующиеся на самых разнообразных подходах (психодрама Я. Л. Морено, «теория поля» К. Левина и др.)[27].

Все это привело к появлению собственно психоаналитических теорий групп. Ряд психоаналитиков, беря за основу идеи внутрипсихического подхода, попытались проводить «группы психоаналитической психотерапии» или «психоанализ в группе», в той или иной форме адаптируя метод психоанализа к групповым условиям. Они не ставили своими задачами психотерапию группы или использование групповых психотерапевтических процессов; их целью была терапия отдельного человека в группе путем психоанализа.

Основная идея Триганта Бэрроу заключалась в том, что индивида нельзя рассматривать изолированно от системы его межличностных связей, поэтому индивидуальная психодинамическая терапия, наряду со множеством позитивных моментов, может оказывать и негативное влияние. Так, за счет своей изолированности от окружающего мира она может приводить к тому, что отношения пациента с близкими, знакомыми, коллегами и вообще людьми могут искажаться или разрушаться. Групповая психоаналитическая терапия – «это обширная схема анализа с тем преимуществом, что, несмотря на то что материал нашей общественной и коллективной жизни влечений остается таким же, как и был прежде, в лечебной группе начинают систематично анализироваться как межличностные, так и персональные замещающие образования и вытеснения, которые воплощаются внутри смешанных коллективов или псевдогрупп в качестве заместителя общего социального организма»[28].

Бэрроу считал, что главная ценность группового метода заключается в том, что он позволяет понизить сопротивление пациента по отношению к лечебному процессу. Когда пациент начинает понимать, что его проблема не столь уникальна, его потребность утаивания и изоляции значительно уменьшается, что, в свою очередь, ослабляет сопротивление. При этом Бэрроу подчеркивал, что «групповые методы психоанализа не представляют собой ничего иного, чего бы мы не встретили при применении индивидуального психоанализа в смысле Фрейда, различие касается только отказа углубляться в онтогенетическую область, вместо этого мы обращаемся к филогенетической»[29].

Льюис Уэндер начал применять психоаналитически ориентированные групповые формы работы в рамках психиатрической клиники для психотерапии пациентов с неглубокой психической патологией. Он пробовал соединять различные типы групповых и индивидуальных бесед и пришел к заключению, что в индивидуальной терапии пациенты начинают говорить свободнее и продуцируют более конфликтный материал, если они одновременно участвуют в терапевтической группе. Свои групповые сессии он обычно открывал докладами на такие темы, как теория влечений, учение о бессознательном, толкование сновидений и т. п. Прогресс групповой работы определялся по критериям спонтанности поведения пациентов и их способности связывать свои личные проблемы с представленным в начале сеанса теоретическим материалом.

Опираясь на свои психоаналитические эксперименты в группах, Пауль Шильдер описал то, как представления пациентов о себе самих или своем физическом Я (Я–тела) превращаются в своего рода когнитивную надстройку, которая мало изменяется под воздействием внешней реальности. Группа позволяет пациенту столкнуться с проблемой, т. е. понять, каким образом он пришел к своему жестко определенному способу мышления и почему последний оказывает столь сильное влияние на его поступки. Кроме того, Шильдер обнаружил, что идеи и представления любого пациента неразрывно связаны с его социальным бытием, а потому обсуждение фантазии не имеет смысла вне группы. Когда конкретный ход мышления одного из участников группы становится понятным и обсуждается в группе, внимание закономерно переходит от интеллектуального содержания к жизненному опыту. За счет этого проблема выходит из индивидуальных рамок, ослабляя у пациента чувство изоляции. В то же время «идентификация» других участников группы с проблемой пациента дает возможность найти новые подходы к ее разрешению. В связи с этим главной предпосылкой такой психотерапии была интеллектуальная искренность терапевта – его готовность активно участвовать в дискуссии, в нужный момент открывая свой внутренний мир.

Групповая терапия активностью С. Славсона возникла из групповой психодинамической работы с детьми, имевшими патологию характера. Славсон заметил, что во время терапевтических сессий, в которых поощрялась практически любая физическая активность, у участников групп стали образовываться положительные связи с другими членами группы, с терапевтом и, наконец, даже с людьми вне терапевтической группы. Часть такого успеха Славсон объяснял свободной атмосферой, в которой дети могли отреагировать чувства враждебного и агрессивного характера, не боясь каких–либо наказаний. Чуть позже он применил свой метод и на более взрослом контингенте.

В соответствии с концепцией Славсона любая психотерапия не обходится без следующих основных элементов: 1) переноса, 2) катарсиса, 3) осознания, 4) проверки на реальность и 5) сублимации. Проверка на реальность и сублимация являются теми элементами, которые слабо представлены в индивидуальной психотерапии, в то время как в групповой психотерапии они всегда находятся в распоряжении участников. Множественность и разнообразие форм отношений приводят в групповой ситуации к взаимной поддержке, снижению уровня агрессии и уменьшению чувства вины.

Кроме того, Славсон отмечал, что, в зависимости от ситуации, перенос протекает в группе циклами, которые определяются взаимодействием между процессами идентификации и соперничества, способными усиливать как негативные, так и позитивные чувства. Соперничество наступает в тех случаях, когда пациенты пытаются понравиться терапевту, получить его признание и одобрение. Идентификация связана с латентными чувствами враждебности и агрессии по отношению к родительским фигурам; такие чувства никогда не бывают глубоко скрытыми и легко проявляются. Идентификационные связи, возникающие между пациентами, призваны защищать участников группы от чувства вины и создавать коллективную защиту от наказания. Поэтому даже в негативных фазах цикла переноса хорошо заметна сплоченность группы.

Славсон также считал, что психотерапевт, насколько это возможно, должен знать психодинамику и патологические отклонения каждого члена группы, чтобы иметь возможность адекватно устанавливать рамки и глубину психотерапии. Вместе с тем знание основной проблемы пациента, рассматриваемое через контекст латентного содержания и общей направленности групповой дискуссии, дает возможность использовать проработку переноса и поддержку таким образом, чтобы пациенты преодолевали свои страхи по поводу отличия от других членов группы.

Александр Вольф и Эммануэль Шварц считали, что в группе создаются благоприятные условия для переживания регрессивных состояний. Это предоставляет широкие возможности для анализа двух основных психодинамических феноменов – переноса и сопротивления. Такой анализ, по мысли авторов, должен обязательно включать: 1) либидинальные фиксации; 2) объектные отношения; 3) уровень когнитивного развития.

Либидинальные переживания в группах чаще всего связаны с оральными и анальными фиксациями. Преэдипальные чувства, а также эмоции, связанные с объектными отношениями, проявляются в страхе утраты собственного Я и психологических механизмах защиты по типу проективной идентификации, проекции и отрицания. Когнитивные процессы проявляются в первичных (образных)[30]и вторичных (вербально–символических) формах.