М Кузин - Хирургические болезни

• Название: Хирургические болезни
• Автор: М Кузин
• Жанр: Здоровье

---

Мастит -- воспалительное заболевание молочной железы. По течению мастит может быть острым и хроническим. Обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит наблюдается редко. Острый мастит. У 80--90% женщин острый мастит приходится на лактационный мастит, развивающийся в послеродовом периоде у кормящих женщин. Чаще возникает в первый месяц после первых родов. Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко -- протей, синегнойная палочка, грибки. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции -- трещины сосков. Возможно проникновение инфекции через протоки при сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет снижение защитных сил организма. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока с развитием лактостаза. Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе серозного воспаления ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы По локализации абсцессы делят на подкожные, субореолярные, интрамаммарные, ретромаммарные. Клиника и диагностика: начинается заболевание с боли и нагрубания молочной железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи, болезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, температура тела высокая, озноб. В анализе крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней). Крайне тяжелое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела повышается до 40--41°С, пульс учащается до 120--130 в минуту, молочная железа увеличена в объеме, кожа ее гипереми рована с участками цианоза, некроза и отслойкой эпидермиса Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита воз можно развитие сепсиса, эмпиемы плевры. Лечение: консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения вопроса о возможности продолжить кормление ребенка. Как правило, кормление пораженной молочной железой прекращают из-за возможного развития у ребенка стоматита, энтерита, конъюнктивита. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина (комбинация препаратов эстрогенов с андрогенами). При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и интрамаммарном абсцессах -- радиарный, при околоареолярном -- дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной трубкой, рану зашивают, через дренаж в последующие дни осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить достаточного эффекта. Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается. Хронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при неправильном его лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным маловирулентной инфекцией. Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебрильная, молочная железа увеличена в размерах соответственно зоне воспаления, иногда имеется втяжение кожи, ее гиперемия Если хронический мастит является исходом острого процесса, то в области бывшего гнойника имеются свищи со скудным гнойным отделяемым При пальпации в ткани молочной же лезы определяется инфильтрат, незначительно болезненный при пальпации Иногда выражен лимфаденит. Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам воспаления Окончательный диагноз ставят только на основании биопсии для исключения новообразования. Лечение: при наличии гнойного процесса вскрытие гнойника иссечение измененных тканей, дренирование двухпросветным дренажем с ушиванием раны При наличии воспалительного инфильтрата -- физиотерапевтическое лечение (УВЧ) ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Туберкулез молочных желез чаще является вторичным. Микобактерия туберкулеза проникает через млечные протоки, а также по лимфатическим путям из корня легкого, средостения, подмышечных лимфатических узлов и гематогенным путем при остром милиарном туберкулезе. Формы туберкулеза молочной железы узловатая, язвенная, склеротическая и свищевая. Клиника и диагностика втяжение соска, плотный инфильтрат без четких контуров, инфильтрирующий кожу, в подмышечной области плотные, увеличенные лимфатические узлы. На основании этих признаков туберкулез молочной железы можно принять за рак. Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (туберкулез легких, лимфатических узлов и др ) и гистологического исследования пунктата или удаленного сектора молочной железы. Лечение хирургическое -- иссечение инфильтрата и проведение специфической противотуберкулезной терапии. Сифилис молочной железы встречается редко. Клиника и диагностика первичное поражение в об ласти соска, ареолы (твердый шанкр) ограниченная язва с плотным инфильтратом. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, но неплотные Во вторичном периоде сифилиса имеются папулы и сыпь на коже Третичный сифилис протекает в виде одиночной гуммы. Сначала в толще молочной железы появляется плотный узел, который по мере увеличения инфильтрирует кожу, образуется язва, напоминающая распадающуюся раковую опухоль или туберкулез. Постановке диагноза помогает реакция Вассермана, цитологическое исследование отпечатков из краев язвы. Лечение противосифилитическое. Актиномикоз молочной железы встречается редко, может быть первичным и вторичным При первичном актиномикозе возбудитель попадает в молочную железу через кожу или по выводным млечным протокам При вторичном актиномикозе возбудитель по падает в молочную железу лимфогенным путем из пораженных актиномикозом ребер, плевры, легкого. Клиника и диагностика заболевание начинается с появления на месте внедрения грибка мелких узелков и абсцессов В последующей стадии узелки сливаются в плотные инфильтраты, которые затем местами размягчаются. После вскрытия гнойников образуются длительно незаживающие свищи. Диагноз ставят на основании анамнеза (актиномикоз других органов) и обнаружения скоплении друз лучистого грибка в выделениях из свищей. Лечение: резекция пораженного участка молочной железы, актинолизаты, большие дозы пенициллина, общеукрепляющая терапия, иммунотерапия, витаминотерапия. Нарушение лактации Агалактия -- полное отсутствие молока у кормящей женщины Важное значение придается нейроэндокринной регуляции лактации. Агалактия может развиться вследствие врожденного отсутствия железистой ткани или нарушения секреции пролактина гипофизом. Гиполактия встречается у 10--15% кормящих женщин. Различают первичную и вторичную гиполактию. При первичной гипо-лактии с самого начала после родов отмечается недостаточное количество молока. При вторичной гиполактии выделение молока в послеродовом периоде постепенно уменьшается или совсем прекращается. Причинами гиполактии могут быть функциональная недостаточность молочных желез, заболевания матери, связанные с беременностью, направильный уход за молочными железами, трещины сосков, мастит. Имеют значение также переутомление, нарушение сна, психическая травма. Галакторея -- самопроизвольное выделение молока вне физиологической лактации. Галакторея может быть умеренной, обильной, односторонней, двусторонней. В основе лежит нарушение функции гипофиза (длительная секреция пролактина, окситоцина) или снижение эстрогенной активности яичников. Женщины, как правило, не испытывают никаких беспокойств, иногда отмечается набухание молочных желез, тупые боли. При обильном выделении молока или молозива может развиться маце рация кожи, экзема. Лечение: выяснение причин и их устранение. Галактоцеле. При значительном выделении молока и скоплении его в молочных ходах происходит расширение млечных протоков. Появляются кистозные образования различной величины. При надавливании на образование из соска выделяется секрет; при закупорке выводного протока надавливание на образование не сопровождается выделением секрета из соска. Кисты имеют округлую или овальную форму, четкие контуры, плотноэластическую консистенцию. Лечение: хирургическое. ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Мастодиния изменения молочных желез с преобладанием болевого синдрома, с наличием невроза и функциональных измене ний. Заболевание чаще наблюдается у нерожавших или малорожавших женщин, особенно у женщин с лабильной нервной системой и с заболеваниями гениталий. В предменструальный период в одной или обеих молочных железах появляется припухлость, напряжение, интенсивная боль с иррадиацией в подкрыльцовую, надключичную, подключичную области, плечо. При пальпации диффузное уплотнение, резкая болезненность После прекращения менструации боли, напряжение молочных желез уменьшаются, а иногда исчезают. С возрастом железистая ткань замещается жировой, боли прекращаются. Мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз и др ) Некоторые формы мастопатии трудно дифференцировать от рака, иногда рак развивается на фоне мастопатии. Масто патия встречается в возрасте 30--50 лет. Этиология: нарушение центральной нервной регуляции, функции гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и щитовидной железы. У больных нередко наблюдаются нарушения овариально-менструальной функции, нарушение детород ной функции. Важная роль в развитии мастопатии принадлежит пролактину и нарушениям в соотношении эстрогенов и прогесте рона, а также повышению уровня фолликулостимулирующего гор мона гипофиза Под влиянием эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что создает условия для развития дисгормональной гиперплазии. Патологическая анатомия: разрастания плотной соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых расположены рыхлые серо-розовые участки и кисты с прозрачной жидкостью Различают диффузную и узловую, пролиферативную формы мастопатии. Клиника и диагностика: боль в молочных железах появляется в середине менструального цикла и перед менструацией, сопровождается уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков. Боль может быть: колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею. При пальпации молочной железы определяют уплотнение дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, болезненность. После менструаций при диффузной мастопатии боль незначительная, вся молочная железа равномерно уплотнена, тяжиста. При узловой мастопатии определяют одиночные или множественные очаги; они малоболезненны, не связаны с кожей, с соском, подвижны, в положении лежа больной не пальпируются (симптом Кенига отрицательный). Лимфатические узлы не увеличены. На протяжении менструального цикла очаги уплотнения не изменяются. На маммограммах видна тень, на фоне которой определяются тяжи, иногда -отложения солей кальция. Затемнения нередко чередуются с участками просветления, обусловленными наличием кист. При развитии на фоне мастопатии рака плотность тени, ее гомогенность становятся более интенсивными, тени тяжей также усиливаются и становятся беспорядочными. Морфологическое исследование пунктата из уплотнений молочной железы, выделений из соска помогают поставить диагноз. Достоверный диагноз при узловой мастопатии может быть поставлен только при гистологическом исследовании удаленного сектора молочной железы. Лечение: при узловой мастопатии показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При диффузной мастопатии лечение должно быть направлено на регуляцию нарушений функций желез внутренней секреции, лечение заболеваний женских половых органов, подавление пролиферативных процессов в молочной железе. Для снятия болевых ощущений назначают электрофорез с новокаином и йоди-дом калия. Для уменьшения пролиферативных процессов в молочной железе у людей в возрасте до 40 лет рекомендуют лечение микродозами йода (водный раствор 0,25% йодида калия в течение межменструального периода по 10 мл 1 раз в день после еды в течение 1 года). Применение микродоз йода основано на стимуляции лютеинизирующего гормона гипофизом. Лютеинизирующий гормон нормализует функцию яичников с нарушенной лютеиновой фазой и восстанавливает нормальную цикличность изменений в молочной железе Если основной причиной возникновения мастопатии является наличие фолликулярных кист яичников, продуцирующих большое количество эстрогенов, лечение оказывает выраженный эффект. Иногда лечение йодом усиливает пролифератив-ные процессы в молочной железе, что может быть связано с гипер плазией интерстициальной ткани яичников и увеличением выработки эстрогенов. Лечебный эффект в этом случае может быть достигнут андрогенами (метилтестостерон или метиландростендиол тестостерон пропионат). При недостаточности функции желтого тела во второй половине менструального цикла применяют прогестерон. Профилактика: своевременное лечение нарушений функций желез внутренней секреции, расстройств женской половой сферы, способствующих возникновению мастопатии. Гинекомастия -- дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин. У мальчиков гинекомастия может наблюдаться при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез. Развитие гинекомастии может наблюдаться при нарушении функции гипофиза, коры надпочечников, встречаться при циррозе печени. Клинические формы гинекомастии: диффузная характерна для юношей, узловая встречается у людей зрелого возраста. Лечение: должно быть направлено на нормализацию функций эндокринных органов. При формах, не поддающихся гормональному лечению, удаляют молочную железу с сохранением соска Необходимо срочное гистологическое исследование макропрепарата. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Фиброаденома. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям Встречается чаще в возрасте 15--35 лет, у большинства больных (у 90%) в виде одиночного узла. Патологическая анатомия: опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери- и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны: от микроскопических до гигантских Клиника и диагностика: фиброаденома чаще бывает периканаликулярная. Такая фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, не исчезает при пальпации молочной железы в положении больной лежа (симптом KfHHJ'a положительный). На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами. Лечение: удаление опухоли с окружающей ее тканью молочной железы (секторальная резекция). Листовидная (филлоидная) фиброаденома -- разновидность периканаликулярной фиброаденомы. Опухоль имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, быстро увеличивается в размерах. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы Клиника и диагностика: при достаточно больших размерах видны истончение и синюшность кожи над опухолью, однако последняя редко вовлекается в опухолевый процесс. Лечение: хирургическое. В зависимости от размеров опухоли -- секторальная резекция при малых размерах опухоли или простая мастэктомия при образованиях диаметром более 8--10 см со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При злокачественном перерождении опухоли должна быть выполнена радикальная мастэктомия по Холстеду Дальнейшее лечение определяется данными патоморфологического исследования лимфатических узлов. Аденома молочной железы встречается редко, ее трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Правильный диагноз возможен лишь после гистологического исследования макропрепарата. Папилломы протоков молочной железы развиваются в протоках, связанных с соском, и в более мелких протоках. Клиника и диагностика: выделения из сосков желтоватозеленые, бурые, кровянистые; иногда небольшие боли в груди. Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания. Окончательно диагноз ставят при цитологическом исследовании выделений из соска и гистологическом исследовании удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы. Липома -- доброкачественная опухоль неэпителиального происхождения; располагается над эпителиальной тканью молочной железы, между дольками ткани молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых людей. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани. Лечение: хирургическое -- удаление опухоли. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак молочной железы Во многих странах (Великобритания, Канада, Австрия, Дания, США) рак молочной железы находится на первом месте среди злокачественных новообразований у женщин. В СССР заболеваемость в различных республиках варьирует. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечены в Эстонской ССР, Латвийской ССР, Литовской ССР, низкие -- в Таджикской ССР, Туркменской ССР. У женщин рак молочной железы находится на втором месте после рака матки. Рак молочной железы у мужчин встречается редко (0,2 на 100000 мужского населения). Наиболее часто рак молочной железы у женщин наблюдается в возрасте 50--60 лет. Этиология: причинами развития рака молочной железы считают сочетание нескольких факторов: наследственно-генетическая предрасположенность, гормональный дисбаланс, недостаточность репродуктивной и лактационной функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы. Основным гормональным фактором является повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их извне, что стимулирует пролиферацию эпителия молочных желез с его атипией. Хронические воспалительные изменения в женских половых органах, острые лактационные маститы, приводящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеют большое значение в возникновении рака молочной железы. Вирусная природа рака молочной железы у человека не доказана. Наследственно-генетический фак тор изучен еще недостаточно. Патологическая анатомия: рак молочной железы чаще развивается из млечных протоков. Дольковый рак развивается из эпителия альвеол и встречается в 1--2% всех случаев рака молочной железы, характеризуется мультицентрическим ее ростом. Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Двустороннее поражение молочных желез встречается в 13% наблюдений, при дольковой форме рака несколько чаще. Опухоль второй молочной железы нередко имеет метастатический характер. Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы. Узловая форма наблюдается наиболее часто. Локализация опухоли при узловой форме, рака: в верхненаружном квадранте у 47%, в верхневнутреннем у 12% больных, остальные отделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный) поражаются одинаково часто. Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее частые метастазы в кости, легкие, плевру. Клиника и диагностика: в доклинической стадии выявление опухоли возможно при специально организованном диспансерном обследовании, включая флюоромаммографию. При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см, которые не могут быть выявлены при пальпации. Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной железе, что заставляет ее обратиться к врачу. Иногда опухоль выявляют неожиданно для больной при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. В этот период диаметр опухоли обычно уже достигает 2--5 см. Узловая форма. Узел плотной консистенции, чаще безболезненный, поверхность его неровная, контуры нечеткие. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и расположенные в ней соединительные куперовы связки. По мере увеличения размера опухолевого узла куперовы связки вовлекаются в процесс на большем протяжении и происходит втяжение кожи-- симптом "умбиликации". Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска. Деформация соска, его втяжение выявляются при распространении опухоли по протокам (симптом Прибрама). Симптом "апельсиновой корки" --признак распространения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях, сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью. Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом Пайра) указывает на прорастание в нее опухоли. Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак. Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро прогрессирует увеличение уплотнения участка молочной железы без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи в результате распространения раковых клеток по внутрикожным лимфатическим сосудам и внутридольковым лимфатическим щелям. В регионарных лимфатических узлах рано появляются метастазы. Маститоподобный рак чаще встречается у молодых женщин, беременных и кормящих. Однако мастит у пожилых женщин требует особого внимания, так как его трудно отличить от рака. Маститоподобный рак проявляется повышением температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз подтверждает пункционная биопсия. Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее инфильтрацией, гиперемией кожи с неровными, языкообразными краями, местным повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации. Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лимфатическим сосудам (раковый лимфангоит). Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную клетчатку молочной железы, иногда на вторую молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь. Рак Педжета. Встречается в 3--5% наблюдений рака молочной железы. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе. Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие соска, корочки, чешуйки, поверхностные кровоточащие язвочки), деформация соска, разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при исследовании корочек, чешуек, содержимого пузырьков. Диагностика: трудности при постановке диагноза рака молочной железы возникают только в начальных стадиях заболевания. Опухоль молочной железы диаметром 5--10 мм, особенно если она расположена в глубоких отделах молочной железы большого размера, даже самый опытный врач не может выявить при пальпации. Ранняя диагностика возможна при диспансерном обследовании женщин, составляющих группу повышенного риска (женщины старше 35 лет; женщины с дисгормональными заболеваниями молочной железы; оперированные в прошлом на молочной железе; страдающие заболеваниями матки, придатков, дисменореей; женщины, у которых во время массового профилактического обследования были обнаружены тени на флюорограмме; женщины с неблагоприятной наследственностью). Профилактическое диспансерное обследование проводят с помощью крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию. В раннем выявлении рака молочной железы важная роль принадлежит самообследованию, чему необходимо научить женщин. Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. Принесомненном диагнозе рака молочной железы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в противоположной молочной железе. При пальпируемом раке на маммограммах тень ракового узла чаще одиночная, имеет неправильную форму и неровные контуры, тяжистость, направленную к соску, втяжение кожи над узлом. Иногда определяются мелкие отложения извести (микрокальцинаты). При диффузных формах рака молочной железы тень узла часто не определяется, но выявляются скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определяется дефект наполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация. При непальпируемом раке молочной железы, когда диаметр опухоли не превышает 0,5 см, на маммограммах видна тень узла звездчатой формы с тяжистостью по периферии или только скопления микрокальцинатов на ограниченном участке. Термографию применяют при пальпируемых образованиях молочной железы с целью дифференциальной диагностики. Метод позволяет определить повышение температуры кожи над лимфатическими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные, парастернальные) при наличии в них метастазов. Температура кожи над раковым узлом на 1,5--2°С выше, чем над доброкачественным образованием или здоровыми участками молочных желез. Особенности секторальной резекции при непальпируемых образованиях молочной железы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основании анализа рентгенограмм молочной железы, выполненных в двух проекциях и точно указывающих на локализацию патологического очага. В день операции производят внутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения 0,5--1 мл 1% раствора метиленового синего в смеси с 0,5 мл контрастного вещества (60% раствора урографина, верографина). Правильность маркировки контролируют повторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы. Чтобы проверить правильность удаления намеченного участка, делают рентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют для гистологического исследования, после которого решается вопрос о дальнейшей тактике. Международная классификация рака молочной железы При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса (Т--tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N--nodulus) и наличие отдаленных метастазов (М--metastasis). Т -- первичная опухоль. Tis--преин.вазивная .карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутрипротоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно опухоль в молочной железе не определяется. ТО -- опухоль в молочной железе не определяется. Т1 -- опухоль диаметром до 2 см. Т2 -- опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за пределы соска. ТЗ -- опухоль диаметром от 5 до 10 см. Т4 -- опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры опухоли. N -- регионарные лимфатические узлы. NO -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются. N1 -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные. N2 _ подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связаны между собой, ограниченно подвижные. N3 -- лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек руки на стороне поражения. М -- отдаленные метастазы. M0 -признаков отдаленных метастазов нет. M1-имеются отдаленные метастазы. поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы. В СССР принята клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в которой выделяют четыре стадии распространения опухолевого процесса. I стадия -- опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы; Па стадия -- опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружающую клетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные лимфатические узлы. 116 стадия -- опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием метастазов в подмышечные лимфатические узлы; Ilia стадия -- опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, прорастающая кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы; 1116 стадия -- опухоль любого размера с множественными метастазами в подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы; П1в стадия -- опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы надключичной области: IV стадия -- распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по коже или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами. Приведенная классификация удобна в практической деятельности, так как предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия. Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следующие сочетания TNM по Международной классификации. I стадия -- Т1 --2NOMO II стадия -- Т1 -- 2NIMO III стадия -- Т1 -- 2N2 - ЗМО IV стадия--любое сочетание Т и N при значении Ml. Примечание. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследовании удаленного препарата. Лечение: выбор метода лечения рака молочной железы зависит от распространенности процесса, морфологического строения опухоли, возраста больной, состояния менструальной и ова-риальной функций, общего состояния, сопутствующих заболеваний. Методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой терапией или с лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой, лекарственной и гормональной терапией). Ведущим в лечении рака молочной железы является хирургический метод. В I и Па стадиях показано хирургическое вмешательство. Наибольшее распространение получила радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером, -- удаление молочной железы единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой (с лимфатическими узлами) подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей. При непальпируемом раке молочной железы и при раке I, IIа стадий, у пожилых людей, при двустороннем раке операцией выбора может быть операция по Пейти -удаление молочной железы единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой (с лимфатическими узлами) подмышечной, подключичной и подлопаточной областей. Выживаемость больных после операции по Пейти не уступает результатам операции Холстеда. Лучшие функциональные и косметические результаты дают возможность шире использовать операцию Пейти У пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и повышенным риском операции выполняют простую мастэктомию с удалением клетчатки подмышечной области. В I и IIа стадиях при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах молочной железы некоторые онкологи применяют расширенную (подкрыльцово-грудинную) мастэктомию по Урбану. Молочную железу удаляют вместе с малой и большой грудными мышцами, регионарными подкрыльцовыми, подлопаточными, подключичными и окологрудинными лимфатическими узлами, расположенными по ходу внутренних грудных артерий и вен. Эта операция не получила широкого распространения из-за травма тичности. Тот же эффект может быть получен при учете возможного наличия метастазов в парастернальные лимфатические узлы, проведением после радикальной мастэктомии по Холстеду или по Пейти лучевой терапии. При раке молочной железы IIб, IIa, IIIб стадий операцию сочетают с лучевой или химиотерапией. При раке IIIб стадии показано комплексное лечение: лучевая терапия, радикальная мастэктомия, химиотерапия, гормонотерапия. Радикальная мастэктомия противопоказана у больных со стадиями заболевания T4N1--3 и ТЗ--4N1M1, при тотальном поражении молочной железы, фиксации ее к грудной стенке, мета-стазах в подкрыльцовые лимфатические узлы и молочную железу противоположной стороны, при наличии надключичных метастазов, при отечных формах рака, отеке руки. У этих больных основным методом лечения следует считать сочетание лучевой, химио- и гормонотерапии. Гормонотерапия при раке молочной железы у менструирующих женщин, а также при менопаузе до 10 лет заключается в подавлении экстрогенной. активности путем введения гормональных препаратов, а при быстро прогрессирующем заболевании -двусторонней овариэктомии. Для исключения компенсаторного усиления функции надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов сразу после овариэктомии больным назначают кортикостероиды или андрогены. Больным с угасающей функцией яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В этом случае показано лечение экстрогенами, являющимися ингибиторами фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Гормонотерапию проводят в течение всей жизни больной. У больных с генерализованным метастазированием сочетание гормонотерапии с химиотерапией и облучением ведет к ремиссии более чем в половине наблюдений. Химиотерапия -- применяют как дополнительный метод в ком бинированном лечении первично-операбельного рака молочной железы, а также при лечении больных с рецидивами рака. Противоопухолевые препараты: винкристин, метотрексат, 5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид. Широко используют полихимиотерапию -сочетание 3--4 препаратов с разным механизмом действия. Лучевая терапия -- применяют в комплексном лечении рака молочной железы, используют иногда в пред- и послеоперационном периодах с целью профилактики рецидивов метастазов, а также при их выявлении. Лучевую терапию проводят источниками мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные ускорители). Суммарная очаговая доза на молочную железу 25 Гр' (2500 рад), на крыльцовую область 21 Гр (2100 рад). Надключичную и парастернальную области облучают только после операции, суммарная доза до 45 Гр (4500 рад). При выявлении рака молочной железы у беременной следует рекомендовать срочное прерывание беременности, а затем решать вопрос о характере операции и дальнейшем лечении. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде после радикальной мастэктомии является развитие отека руки на стороне операции, что связано с нарушением лимфооттока. Этим больным рекомендуют возвышенное положение руки, бинтование эластическим бинтом, по показаниям антикоагулянтную и противовоспалительную терапию. С развитием микрохирургической техники стали находить применение операции создания лимфовенозного анастомоза. Рецидивы рака чаще наблюдаются в первые 3--5 лет после операции. Лечение: лучевая, химио-, гормонотерапия. Прогноз: отдаленные результаты лечения рака молочной железы зависят не столько от метода лечения, сколько от стадии заболевания. Наилучшие результаты получены при лечении непальпируемого рака молочной железы, опухоль диаметром не более 5 мм со строением долькового или протокового рака как неинвазивного (рак in situ), так и рака с начальными признаками инвазии. Пятилетняя выживаемость после операции, выполненной при раке молочной железы I и Па стадий, составляет соответственно 93 и 84%, в то время как при опухолях Пб стадии 60--65%, а при опухолях III стадии всего 35--40%. Рак молочной железы у мужчин возникает чаще в пожилом возрасте, часто развивается на фоне гинекомастии, характеризуПо Международной системе единиц (СИ) поглощенная доза излучения, показатель поглощенной дозы выражается в грэях (Гр), 0,01 Гр = 1 рад ется частотой первично-множественного опухолевого роста, высокой гормональной зависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной клетчатки создают условия для быстрого распространения опухоли на окружающие ткани. Часты метастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы. Диагноз основывают на данных клинического и цитологического исследований пунктатов. На ранних стадиях заболевания показана радикальная мастэктомия по Холстеду. При наличии метастазов показана комбинированная и комплексная терапия. Наибольший эффект дает орхидэктомия с последующей терапией кортикостероидами. САРКОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Злокачественная опухоль; составляет около 1% всех злокачественных опухолей молочной железы. Консистенция опухоли от мягкой до плотноэластической. Границы опухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки появляется связь опухоли с соском и кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркома достигает большой величины. Состоит из одного или нескольких узлов, как бы сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз. Лечение: хирургическое, комбинированное с лучевой и химиотерапией при соблюдении тех же принципов, что и при раке молочной железы.