Виктор Самохвалов - Психиатрия

• Название: Психиатрия
• Автор: Виктор Самохвалов
• Издательство: Феникс
• Жанр: Медицина
• Год: 2002

Учебное пособие по психиатрии для студентов медицинских университетов построен на основе программ подготовки студентов Украины, Белоруссии и России, а также Международной классификации МКБ 10. Представлены все основные разделы диагностики, дифференциальной диагностики, терапии психических расстройств, в том числе психотерапии, а также истории психиатрической науки.

Для студентов медицинских университетов, психиатров, медицинских психологов, врачей-интернов и врачей других специальностей.

В. П. Самохвалов. Психиатрия. Издательство «Феникс». Ростов-на-Дону. 2002.

---

Ноотропы

Ноотропы — широкий круг лекарственных средств, ведущими свойствами которых являются улучшение когнитивных функций и снижение чувствительности мозга к повреждающим факторам. Термин «ноотропы» был впервые предложен в 1972 г. автором препарата «пирацетам» К. Жиурджеа. Способность улучшать когнитивные (познавательные) функции дала основание обозначать их как «стимуляторы познавания» («cognition enhancers»).

Механизм ноотропного действия связан с активацией синтеза фосфолипидов, стабилизацией клеточной мембраны, взаимодействием с различными нейромедиаторными системами, главным образом с ГАМК.

А.С. Нисс выделяет следующие радикалы действия ноотропов:

1. Психостимулирующий — влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, моторную и интеллектуальную заторможенность.

2. Антиастенический — влияние на слабость, вялость, истощаемость, психическую и физическую астению.

3. Транквилизирующий — воздействие на раздражительность, эмоциональную лабильность.

4. Антидепрессивный — влияние на пониженное настроение.

5. Повышение уровня бодрствования.

6. Противоэпилептический — действие на пароксизмальную активность.

7. Ноотропный — действие на задержку умственного развития и нарушения высших корковых функций.

8. Мнемотропный — влияние на обучение и память.

9. Адаптогенный — повышающий толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе и медикаментозным средствам.

10. Вазовегетативный — уменьшающий головные боли, головокружения, вегетативную лабильность.

11. Противопаркинсонический — воздействующий на экстрапирамидные паркинсонические расстройства.

12. Антидискинетический — воздействующий на эктрапирамидную дискинетичекую симптоматику.

По фармакологическим свойствам ноотропы отличаются от других психотропных средств. Они не оказывают выраженного психостимулирующего или седативного действия, не вызывают специфических изменений биоэлектрической активности мозга. Вместе с тем они стимулируют передачу возбуждения в центральных нейронах, облегчают передачу информации между полушариями головного мозга, улучшают энергетические процессы и кровоснабжение мозга, повышают его устойчивость к гипоксии. Ноотропы характеризуются относительно низкой токсичностью и не вызывают нарушений кровообращения.

Основными препаратами этой группы являются Пирацетам (Pyracetam) и ряд его аналогов (Ноотропил, Пирамем, Пирабене, Nootropil, Pyramem, Анирацетам, Этирацетам, Оксирацетам и др.). К этой же группе относят Пиридитол (Pyriditolum, Энцефабол, Cerebol, Cogitan, Encephabol Pyritinol), Ацефен (Acephenum, Claretil, Meclofenoxate hydrochloride), а также некоторые препараты, структурно связанные с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК) — Аминалон (Aminalonum, Гаммалон, САВА, Gammalon), Пикамилон (Picamilonum), Натрия оксибутират (Natrii oxybutyritum), Пантогам (Pantogamum, Calcium homopantothenat, Nopate), Фенибут (Phenibutum); препараты аминокислотного ряда — Когитум (Cogitum); гормональные препараты, лишенные гормональной активности — Семакс (Semax).

Другие классы психотропных соединений, использующиеся в психиатрии

Ингибиторы кальциевых каналов

Пропранолол (верапамил, изоптин). Помимо действия на сердечно-сосудистую систему, воздействует на ритмику протекания психических процессов (при биполярных расстройствах), используется в качестве альтернативного лечения двигательных расстройств — при синдроме Жиль Де ля Туретта, хорее Гентингтона; панических расстройствах; для контроля болевых синдромов; для контроля агрессивных состояний; для контроля дисфорий при предменструальном синдроме и в период климакса. Эффективен при лечении специфических состояний у больных с отставанием в психическом развитии, органическими расстройствами; у больных шизофренией с тенденцией к насилию.

Побочные явления: брадикардия, гипотензия, головные боли, головокружения.

Сочетается с другими антипсихотиками.

Терапевтический диапазон от 0,5 до 2 г/сут.

Ингибиторы холинэстеразы

Новый класс психотропных соединений, применяющийся преимущественно для лечения атрофических процессов в мозге.

Ингибиторы холинэстеразы являются препаратами выбора при лечении больных с легкой и умеренной степенью выраженности болезни Альцгеймера.

Холинэргическая система берет свое начало в базальных отделах переднего мозга, диффузно проецируется по всей коре с наибольшим представительством в лимбической и окололимбической областях. Базальные ядра участвуют в формировании эмоционального реагирования. При болезни Альцгеймера наступает атрофия базальных ядер переднего мозга, что приводит к недостаточности всей холинэргической системы, играющей роль в формировании нейрописхологических синдромов данного расстройства. Обычно при болезни Альцгеймера нарушается метаболизм в системе ацетилхолиновых нейротрансмиттеров. Сначала изучалось лечение предшественниками ацетилхолина — холином, лецитином, линопирдином, но эффекта не было из-за трудностей преодоления гематоэнцефалитического барьера.

Новые антихолинэстеразные препараты:

1. Обратимого действия — Акридины (Такрин и Велнакрин), Пипередины (Донепезил). Они оказывают действие на синапсы, в основном направлены на ингибирование постсинаптического энзима холинэстеразы.

Такрин используется в практике с 1997 года, имеет побочные эффекты из-за неселективности действия, преимущественно повышает активность печеночных энзимов. Имеет короткий период полувыведения — прием 4 раза в сут.

Донепезил не имеет метаболитов, обладает относительно избирательным действием в отношении ацетилтрансферазы, с минимальной активностью за пределами нервной системы.

Доза повышается постепенно для избежания холинэргических побочных действий (тошноты, поноса). Лечебный эффект 5—10 мг/сут. Период полувыведения 70 часов.

Изучается эффективность Галантамина — фенантренового алкалоида, ингибитора холинэстеразы и модулятора никотиновых рецепторов.

2. Псевдонеобратимого действия — Карбаматы (Ривостигмин, Физостигмин, Эптастигмин). Их механизмом действия является опосредованное ингибирование (за счет связи с анионовым сайтом на молекуле холинэстразы), с проявлением свойств, характерных для ацетилхолина. Проникают через гематоэнцефалический барьер.

Ривостигмин обладает большим сродством к ацетилэстеразе гиппокампа и коры головного мозга. Период полувыведенния 10 часов, прием 2 раза /сут.

3. Необратимого действия — фосфорорганические соединения (Метрифонат). В организме происходит метаболизм этого препарата до неспецифического ингибитора холинэстеразы.

Максимальный лечебный эффект при приеме ингибиторов холинэстеразы появляется через 12–18 недель. Положительные сдвиги наблюдаются в улучшении когнитивных функций, преимущественно речевых. Улучшаются ориентировка и способность выполнять простые задания, с улучшением запоминания. У большинства уменьшается ажитация и ослабевает паранойяльная симптоматика. Отдаленные результаты лечения не известны, симптоматическое улучшение наблюдается в течение 6–8 месяцев. Есть сообщения о задержке прогресса заболевания на 2–3 года. Даже при неэффективности или отсутствии изменений рекомендована длительность приема до 26 недель.

В состоянии разработки находятся вещества, обладающие сродством к мускариновым рецепторам; никотиноподобные вещества, действующие на постсинаптические рецепторы. Оба типа рецепторов принимают участие в познавательных функциях. Недостаток новых препаратов — узкий терапевтический коридор с частыми побочными эффектами и токсичностью.

Изучение механизмов действия психотропных препаратов, синтез химических веществ с заданными свойствами позволяют изучать или уточнять патогенетические механизмы психических расстройств. Можно говорить о новом этапе лечения психических заболеваний с учетом этиологических и патогенетических механизмов заболевания, особенностей воздействия психотропного средства на измененные и/ или поврежденные нейромедиаторные системы. Многие психические расстройства сосуществуют с соматической патологией или скрываются под маской данной патологии. Поэтому знания психонейрофармакологии необходимы не только психиатрам, но и врачам общесоматической практики.

9.3. Электросудорожная терапия (ЭСТ)

Показаниями для ЭСТ считаются: кататонии и кататоно-параноидные состояния, депрессии и депрессивно-параноидные синдромы, стойкие галлюцинаторно-бредовые и обсессивно-компульсивные расстройства, чаще в рамках шизофрении и аффективных расстройств. Противопоказаниями считаются: тяжелые соматические заболевания, нарушения сердечного ритма, переломы с недостаточной консолидацией отломков, тяжелые черепно-мозговые травмы, верифицированные неврологически и на ЭЭГ, детский и подростковый возраст. Однако существует указание на позитивный эффект терапии при злокачественном нейролептическом синдроме, паркинсонизме и снижении резистентности к нейролептикам.