Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу

• Название: Советы молодому хирургу
• Автор: Георгий Ратнер
• Жанр: Прочая справочная литература
• Год: 1991

В книге рассказано о жизни и деятельности врача-хирурга, о качествах, которыми он должен обладать, о путях к высокому профессионализму. Дается ряд ценных практических советов, необходимых каждому хирургу в повседневной работе, причем таких, которые не найдешь в учебнике: как завоевать доверие больного, как уметь управлять им, как останавливать кровотечение во время операции, как подобрать собственную библиотеку, как действовать при наличии спаечного процесса в брюшной полости, как выбрать и обеспечить хирургический доступ, как развивать мануальную технику, как тампонировать и дренировать раны и полости и многие другие. Подробно изложена методика проведения дифференциального диагноза, а также указано, как использовать теоретические знания в практической работе.

Книга предназначена для врачей хирургических специальностей, а многие ее разделы будут полезны и врачам любого другого профиля. Несомненно, книга окажется полезной и для молодых людей, выбирающих специальность.

---

Поэтому в необходимых случаях, когда в одной диссертации приходится обсуждать несколько слишком разных вопросов, ее лучше строить по монографическому типу.

Если в работе предусматривается проведение и эксперимента, и клинических наблюдений, а обе эти части примерно равны по материалу, то в подобной ситуации диссертацию лучше разделить на две части: после общего обзора литературы вначале пойдет раздел "Экспериментальные исследования", куда войдут все главы (или

подглавы), под названиями, присущими диссертации традиционного плана, а затем раздел "Клинические наблюдения", построенный аналогичным образом.

Однако, если диссертация носит экспериментально-клинический характер и клиническая ее часть состоит всего из нескольких наблюдений, иллюстрирующих возможность переноса данных эксперимента в клинику, то клиническая часть в ней должна составлять лишь одну небольшую главу. В то же время «Обсуждение» и «Выводы» следует сделать общими для всей работы.

Наоборот, если диссертация в основном носит клинический характер, а эксперимент нужен в ней только для выяснения каких-то отдельных деталей, то делают обратное.

Любая диссертация начинается с раздела «Введение». В нем автор должен показать актуальность проблемы, сформулировать цель и задачи исследования, показать то, что внес автор в исследование проблемы, и перечислить основные положения, которые он выносит на защиту.

Затем следует перейти к формулировке цели и задач исследования. Поэтому я всегда рекомендую диссертанту тщательно подумать и сформулировать цель работы в нескольких вариантах, а затем вместе с руководителем выбрать наиболее подходящий вариант.

Задачи, поставленные диссертантом в начале работы, к моменту окончания работы могут существенно трансформироваться. Не всегда поставленную цель удается решить с помощью первоначально задуманных методик. При изложении вопросов практической и теоретической значимости работы следует избегать крайностей. Вряд ли соискателю пристало самому писать о "существенном вкладе в науку и практику", которые он внес своим исследованием. Даже если это и так, то лучше подождать, пока о ваших заслугах скажут другие. Не следует впадать и в противоположную крайность. В том случае, если вы сами четко не напишете, что же нового внесено вами в изучаемую проблему, может случиться так, что и другие в вашей работе этого не обнаружат.

В главе "Материал и методы" должен быть полностью и наглядно представлен весь экспериментальный и клинический материал работы, которым располагал автор. Здесь описывают абсолютно все методики, использовавшиеся в работе, как методы, с помощью которых проводились специальные экспериментальные и клинические исследования, так и методы диагностики и лечения, применявшиеся в клинической практике, а также следует упомянуть о методах математической обработки материала.

О больных должно быть представлено максимально большое число известных и нужных для работы сведений. Все их берут из карты больного и сводят в общие таблицы, которые и будут фигурировать в данной главе. Обычно больных представляют по полу, возрасту, характеру предшествующего лечения, типу лечения заболевания, наличию и характеру осложнений, наличию и характеру сопутствующих заболеваний, тяжести общего состояния, характеру и степени местных изменений, а в необходимых случаях также и по росту, массе тела и многим другим, необходимым для данной конкретной работы, сведениям.

Хочу обратить внимание на составление возрастной таблицы, поскольку возрастные группы часто подбирают неправильно. Обычно используют следующую возрастную классификацию:

1) новорожденные — (1-10 дней)

2) грудной возраст — (11 дней — 1 год)

3) раннее детство — (1–3 года)

4) первое детство — (4–7 лет)

5) второе детство — Мужчины (М) (8 — 12 лет), Женщины (Ж) (8-11 лет)

6) подростковый возраст — М (13–16 лет), Ж (12–15 лет)

7) юношеский возраст — М (17–21 год), Ж (16–20 лет)

8) зрелый возраст

1 период — М (22–35 лет), Ж (21–35 лет)

2 период — М (36–60 лет), Ж (36–55 лет)

9) пожилой возраст — М (61–74 года), Ж (56–74 года)

10) старческий возраст — (75–90 лет)

11) долгожители — (старше 90 лет)

В диссертации имеет право на существование и принцип выделения общих для мужчин и женщин возрастных групп по десятилетиям: 21–30 лет, 31–40 лет, 41–50, 51–60 лет и т. д.

Почти каждая таблица, приводимая вами в работе, нуждается в некоторых пояснениях и обобщениях. Так, если в таблице идет речь о стадии заболевания, предварительно должны быть описаны основные признаки, по которым больных относили бы к той или иной стадии заболевания. Если в таблице приводят степень тяжести состояния больных, предварительно следует представить принятые критерии оценки общего состояния больного.

Соответствующим образом следует и резюмировать табличный материал. Так, например, после таблицы возраста больных, можно сделать заключение, что в основном под наблюдением были больные в возрасте старше 61 года, а после таблицы, характеризующей тяжесть общего состояния, обобщить, что большинство больных находилось в тяжелом состоянии и т. д.

В самом начале раздела следует указать на наличие в исследованиях контрольной группы больных или экспериментальных животных. Одной из основных задач этого раздела диссертации является небходимость доказать, что основная (опытная) группа больных или животнык по своему качеству, состоянию здоровья и всем основным показателям не отличается от контрольной группы. Для того, чтобы доказательство этого было бы наглядным, следует больных опытной и контрольных групп параллельно включать в одну общую таблицу. Если же таблица сложная, имеет много граф, то данные об опытной и контрольной группах помещают в две таблицы под одним и тем же номером, но с индексами «А» и "Б".

Подглаву «Методы» обычно бывает можно разделить на три части: методики обследования объекта исследования, методики воздействия на объект исследования и методики обработки полученных данных. Методики обследования объекта исследования могут быть весьма многочисленными. Их следует перечислить, указывая, с какой целью и по какому способу было выполнено каждое исследование, и на каких этапах наблюдения все эти исследования выполнялись. Если методик и этапов было много, то для наглядности это можно показать в таблице.

Методики воздействия на объект исследования как в эксперименте, так и в клинике могут быть самые разнообразные — это медикаментозное лечение, действие гипербарической оксигенации, физиотерапевтическое лечение, суггестивная терапия, бальнеотерапия, диетотерапия, луч лазера и оперативное вмешательство. Причем в эксперименте в ряде случаев воздействие на объект исследования может быть многоэтапным. Вначале на животное действуют с целью получить модель заболевания и лишь через некоторое время, когда модель удавалась, действуют уже на него с целью испытать новое изучаемое средство или хирургическое вмешательство. В ряде случаев соискателю приходится проводить несколько серий исследований. Запланировать проведение всех этих серий в начале работы обычно невозможно. Тем не менее, полезно заранее продумать алгоритм своего научного поиска. Вот одна из схем такого алгоритма.

Для того, чтобы эта схема была более понятна, начну с примера. Согласно рабочей гипотезе, при лечении какого-то заболевания должен помогать препарат А. В первой серии исследования при назначении препарата внутрь вы можете предполагать, что получите либо хороший результат, либо обнадеживающий результат, либо плохой результат. В любом случае научный поиск следует продолжить. Даже при хорошем результате, чтобы получить еще лучший результат, вы должны провести несколько серий экспериментов, меняя дозы препарата, пути его введения, продолжительность курса, промежутки между курсами лечения, или сочетая его с другими препаратами иными методами терапии.

В результате изменения методики лечения результаты могут стать еще лучше, но могут и ухудшиться. Продолжая поиск, вы обязаны найти самую лучшую методику лечения, после чего исследование можно считать законченным.

Во втором случае, получив обнадеживающий результат, вы идете аналогичным путем до тех пор, пока не достигнете оптимального результата.

Получив плохой результат, настоящий ученый тоже никогда сразу не откажется от своей гипотезы. Вначале он пойдет аналогичным путем, но если не добьется успеха, то будет пытаться доказать правильность своей гипотезы иными способами. Путь этот труден, хотя конечный успех, нередко завоеванный ценой целой жизни, вызывает уважение, восхищение и признательность потомков.

Аналогичным образом решается вопрос в отношении алгоритма исследования у хирургических больных. Примером может служить работа "Лечение больных с облитерирующим эндартериитом в гангренозной стадии", проведенная в нашей клинике, в то время ассистентом, а ныне профессором Б. А. Гулевским.