Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

• Название: Избранные лекции по психиатрии
• Автор: Михаил Ракитин
• Жанр: Медицина

«Избранные лекции по психиатрии» представляют читателям 10 лекций, посвященных актуальным вопросам клинической синдромологии, психопатологии наркоманий, металкогольных психозов и психопатий. В них нашли отражение взгляды крупнейшего отечественного психиатра профессора А. А. Портнова на классификацию психопатологических синдромов и оценку критериев диагностики психопатий и металкогольных психозов, изложенные им в учебном пособии по общей психопатологии, а внесённые изменения не носят принципиального характера и были согласованы с А. А. Портновым. В них представлена оригинальная трактовка клиники, психопатологии и лечения металкогольных психозов, во многом отличная от устоявшихся представлений о диагностике и терапии описываемых психических заболеваний. Материал лекций может быть интересен врачам-психиатрам, психиатрам-наркологам и психиатрам-психотерапевтам.

---

Итак, первой в ряду стоит дисфория, т. е. дисфорический синдром. Многие исследователи переводят латинский термин дисфория на русский язык, как «плохое настроение», «расстроенное настроение», «тревожно-злобный аффект», и в своем описании психопатологических проявлений, наблюдаемых при дисфории, на этом практически останавливаются. По нашему мнению, это отражает только одну грань богатого проявлениями синдрома. Во-первых, к дисфориям необходимо отнести состояния, находящиеся между двух полюсов: от печали, уныния, классической тоски с тревогой или злобностью до легкой эйфории, застойной, напряженной веселости, не зависящей от окружающей обстановки. Т. о., в рамках дисфории следует рассматривать расстройства настроения как со знаком «минус» (собственно дисфории) так и эйфории (дисфории со знаком «плюс»). Необходимо отметить, что дисфорические расстройства настроения отличаются от депрессий и маний своей относительной кратковременностью и приступообразностью, внезапно начинаются и столь же внезапно заканчиваются, т. е. носят характер пароксизма. Особенно это хорошо видно при эпилепсии, где дисфории просто называют эквивалентом припадка.

Как всякие расстройства настроения, дисфории, в зависимости от знака, сопровождаются идеаторными и моторными расстройствами, хотя они и не столь отчетливо видны, как в классической депрессии и мании. Идеаторные расстройства чаще всего выступают в виде застойности мышления, его тугоподвижности и кататимности. Интересно отметить, что кататимность наблюдается и в рамках дисфории со знаком «плюс». Но любая кататимность есть ни что иное, как сужение сознания. Таким образом, при дисфории окружающее осмысливается медленно, с трудом, да еще и односторонне. Но ведь тогда этот признак, хотя и с определенным допущением, можно расценивать как отсутствие адекватных синтетических возможностей.

Можно отметить еще один признак, весьма характерный для дисфории, а именно: события, которые не затрагивают кататимных переживаний, как правило, не сохраняются в памяти или воспоминания о них весьма неотчетливы, фрагментарны. Значит — страдает мнезис.

Наконец, у больного, находящегося в дисфории, значительно изменяется восприятие течения времени. В эйфории время скоротечно, незаметно (не потому ли алкоголики говорят, что они «убивают время»). В собственно дисфории (дисфории со знаком «минус»), напротив появляется ощущение, что время как бы «остановилось» или «слишком тянется». А ведь эти симптомы можно рассматривать и как первые признаки расстройства ориентировки во времени.

Если суммировать всё выше сказанное, то дисфорию можно рассматривать не только и не столько как расстройство настроения, сколько как расстройство сознания, на самом начальном этапе, так сказать, в зачаточном состоянии. Напомню, что К. Ясперс говорил о четырех обязательных признаках расстройства сознания:

• отрешенность (в нашем случае невозможность достаточно полно воспринимать окружающее вне кататимности мышления);

• расстройство мышления (при дисфории оно застреваемо и малопродуктивно);

• дезориентировка (мы отчетливо наблюдаем дезориентировку во времени);

• амнезия (плохое запоминание событий, не затронутых кататимностью мышления).

Таким образом, все признаки расстройства сознания в их зачаточном состоянии можно наблюдать в рамках дисфории, а тогда её, по-видимому, необходимо рассматривать как эквивалент обнубиляции (легкой степени оглушенности), и именно эти признаки наиболее существенны в рассматриваемом синдроме.

Как уже упоминалось, при дисфориях страдает и моторика, но эти расстройства весьма отличны от подобных при депрессиях и маниях. В депрессии, как известно, преобладает заторможенность физическая, при дисфории со знаком «минус» мы наблюдаем физическую расторможенность, готовность к мгновенному мышечному реагированию, иногда удивительную моторную ловкость, которой больной вне болезни не обладал. При маниакальных состояниях преобладает моторная расторможенность, в эйфории же мы сплошь и рядом наблюдаем замедленность, вялость, дискоординацию движений (достаточно вспомнить пьяного человека).

Но и эти признаки не ограничивают клинику дисфорического синдрома. Одним из его компонентов нужно отметить расстройство восприятия, чаще выступающее в виде повышения или понижения его порога. При собственно дисфории мы наблюдаем резкое снижение порога восприятия, т. е. гиперпатию, при эйфории — повышение порога восприятия и гипопатию.

Наиболее ярко гиперпатию нам демонстрирует больные бешенством или столбняком, но она присутствует в той или иной степени выраженности при всех экзогенно-органических заболеваниях. Незначительный шелест воспринимается как скрежет, грохот, свет обычной электрической лампочки — ослепляет, легкое прикосновение, и просто дуновение воздуха вызывает сильное болевое ощущение и т. д. Даже деятельность внутренних органов, в норме нами не ощущаемая, отчетливо воспринимается больными, тревожит, и вызывает дискомфорт и ипохондрические переживания. Особенно частым и наглядным примером может служить алкогольная абстиненция, дисфория со знаком «минус». Эти больные вздрагивают от малейшего звука, включенного света, прикосновения, при этом становятся тревожными, напряженными, иногда злобными и агрессивными. Интересно отметить, что именно в абстиненции больные алкоголизмом нередко становятся ипохондричными из-за гиперпатических ощущений, идущих от внутренних органов, хотя вообще-то им это не свойственно.

Гиперестезии в сочетании с тревогой являются отличной почвой для иллюзорного восприятия мира, особенно в условиях информационной депривации. И эти симптомы достаточно часто наблюдаются при дисфориях в виде гипногагических или гипнопомпических иллюзий. Эскироль дал следующее определение иллюзиям: иллюзии или ложные восприятия — это состояния, при которых действительно существующие предметы или явления воспринимаются не в полном соответствии с их реальным содержанием, а в искаженном виде. Любое восприятие не является фотографированием окружающего, это всегда творческая переработка, зависящая от опыта и установок личности, ожидаемого действия или события. И тогда на фоне тревоги становится понятным восприятие, например, висящего пальто, как присутствия человека, неопределенный шум за окном, — как гром, выстрелы, призыв о помощи и т. д. Как уже говорилось, иллюзии при дисфориях наблюдаются чаще всего в просоночном состоянии, при значительной информационной депривации.

К иллюзиям можно отнести и парейдолии, достаточно частое явление при энцефалитах и интоксикациях. Особенность парейдолий заключается в том, что больные видят в рисунке обоев, трещинах на потолке или в очертаниях облаков фигуры, пейзажи, устрашающие картины. Говоря об иллюзиях, в частности о парейдолиях, нельзя не отметить тот факт, что они могут наблюдаться и у вполне здорового человека, особенно с большой фантазией, и сами по себе не говорят о психопатологическом симптоме. Только в сочетании с другими признаками болезни их можно считать проявлениями патологии восприятия.

По мнению В. А. Гиляровского, к иллюзиям близки и, так называемые, психосенсорные расстройства, часто наблюдаемые в просоночном состоянии при дисфориях, и тоже носят характер гипногагических и гипнопомпических нарушений восприятия. Обычно они предстают в виде искажения величины или формы окружающих предметов — метаморфопсии. Это может быть неестественное уменьшение предметов — микропсии, больные говорят, что все удалилось, стало маленьким, будто они смотрят в перевернутый бинокль. Либо чрезмерное увеличение размеров окружающего — макропсии, когда у больных возникает ощущение, будто предмет стал неестественно огромным, простыня неимоверной толщины, обычный стол занимает все зрительное пространство и т. д. Либо искажение пропорций предметов — дисмегалопсии, когда стена кажется наклонной и готова упасть на больного, очертания шкафа изогнуты и непропорциональны т. п. По-видимому, из-за психосенсорных расстройств некоторые больные в абстиненции боятся переходить улицу — им кажется, что далеко идущий автомобиль уже рядом и вот-вот раздавит его, а противоположная сторона улицы находится вне досягаемости. Подобных примеров можно привести массу.

По психопатологической структуре метаморфопсии близки к аутометаморфопсиям (расстройства схемы тела). Больные жалуются на кратковременные ощущения огромной головы, длинных рук или наоборот уменьшение их размеров и т. п. Они как будто бы очень схожи с деперсонализациями — совсем другим типом психопатологических расстройств. Первые (метаморфопсии и аутометаморфопсии), обычно, кратковременны и приступообразны, тогда как вторые (деперсонализации) — постепенно нарастают и сохраняются достаточно длительное время (состояния). При первых наблюдается симптом пробуждаемости, когда волевая концентрация внимания на предмете или собственном теле, а также сильный раздражитель на время устраняет психосенсорные расстройства, тогда как деперсонализация волевым усилием не устраняется. Наконец, психосенсорные расстройства в рамках дисфории, обычно, носят характер гипнопомпических или гипногагических, в то время, как деперсонализации сохраняются на протяжении всего дня, и лишь ненадолго больные, чем-нибудь увлеченные, могут о них забыть. Ко всем психосенсорным расстройствам, как только они исчезают, у больных возникает критическое отношение и, в дальнейшем, они воспринимаются ими как, безусловно, болезненные явления.