Михаил Ракитин - Избранные лекции по психиатрии

• Название: Избранные лекции по психиатрии
• Автор: Михаил Ракитин
• Жанр: Медицина

«Избранные лекции по психиатрии» представляют читателям 10 лекций, посвященных актуальным вопросам клинической синдромологии, психопатологии наркоманий, металкогольных психозов и психопатий. В них нашли отражение взгляды крупнейшего отечественного психиатра профессора А. А. Портнова на классификацию психопатологических синдромов и оценку критериев диагностики психопатий и металкогольных психозов, изложенные им в учебном пособии по общей психопатологии, а внесённые изменения не носят принципиального характера и были согласованы с А. А. Портновым. В них представлена оригинальная трактовка клиники, психопатологии и лечения металкогольных психозов, во многом отличная от устоявшихся представлений о диагностике и терапии описываемых психических заболеваний. Материал лекций может быть интересен врачам-психиатрам, психиатрам-наркологам и психиатрам-психотерапевтам.

---

Наиболее яркой чертой личности эксплозивных психопатов является эмоциональная несдержанность, повышенная раздражительность, легко переходящая в аффективную взрывчатость. Ф. Миньковска утверждала, что, кроме того, им свойственна аффективно-аккумулятивная пропорция, т. е. наличие не только взрывчатости, но и способность к накоплению отрицательных филогенетически древних эмоций с тем, чтобы «последняя капля» негативного воздействия была способна спровоцировать грубую и неадекватную по силе эмоциональную вспышку. Она подразумевала определенную вязкость эмоциональных реакций. По-видимому, вслед за П. Б. Ганнушкиным, мы должны упомянуть о периодических приступах расстройства настроения с чувством тоски, страха, раздражения и гнева, т. е. дисфориях. Большая часть исследователей, описывая эксплозивных психопатов, придерживается весьма мрачных, если не зловещих картин поведения больных. Это очень активные, энергичные, деятельные натуры, интеллектуально часто несколько ограниченные, но весьма упорные и настойчивые в удовлетворении своих витальных тенденций. Как правило, эгоистичные, смотрящие на мир через призму полезности для себя тех или иных событий. Нетерпеливые, грубые, болезненно самолюбивые, подозрительные, мелочно придирчивые. В семье и обществе предпочитают играть роль лидеров и, нередко превращаются в тиранов, добиваясь своего необузданными эксплозивными вспышками. Мы уже говорили о присущей им вязкости эмоций, но еще надо подчеркнуть чрезвычайную обидчивость пациентов, доходящую у них до злопамятности и даже мстительности. Они абсолютно не переносят ограничения степеней свободы, даже деликатной опеки окружающих и тем более морализирования. Крайне неуживчивые и конфликтные, они вынуждены многократно менять работу, место жительства и семью. Из-за эксплозивности, нередко приводящей к неоправданной жестокости, легко выходят за рамки дозволенного и приемлемого в обществе, а, значит, вступают в конфликт с законом, и мы достаточно часто их встречаем в местах заключения. Т. к. эксплозивные натуры пристрастны, то среди них мы нередко можем обнаружить больных алкоголизмом и наркоманией, причем течение наркомании приобретает весьма злокачественный характер. Впрочем, осознав несомненную угрозу интеллекту и физическому здоровью, именно эти больные демонстрируют длительные и качественные ремиссии.

В противовес этому описанию эпилептоидных психопатов Дельбрюк отмечал не только отрицательные черты их характера. Часть из них демонстрирует не только аффективную несдержанность, но и педантизм, стремление к справедливости, склонность к задержкам эксплозивных вспышек. По нашим наблюдениям, такие пациенты могут иногда проявлять не столько эгоистические тенденции и себялюбие, сколько парциальную альтруистичность, направленную, по большей части, на ближайшее окружение. Они могут быть весьма заботливыми, временами до назойливости, бесконечно беспокоятся о благополучии ближайших родственников и посвящают им всю свою жизнь. Невольно вспоминается князь Мышкин в описании Ф. М. Достоевского. Такие пациенты способны на настоящее самопожертвование. Несмотря на узость интересов, они могут оказаться весьма ценными и полезными для общества, если работодатель сможет адекватно использовать эти характерологические черты личности. При этом важно не эксплуатировать чрезмерно подвижность нервных процессов, ведь они медлительны и педантичны, отличаются некоторой вязкостью и тугоподвижностью мышления. Таких эпилептоидных психопатов Мауц называл гиперсоциальными. Так же, как и первая подгруппа, гиперсоциальные эпилептоиды Мауца весьма обидчивы и злопамятны, нередко гневливы и легко впадают в ярость, но, в отличии от первых, к третьему пубертатному кризу научаются, в большинстве случаев, подавлять внешние проявления этих чувств. Обладая достаточно высоким интеллектом, пациенты не сознаются в обидчивости и злопамятности, старательно ищут причину, по которой бы можно было понять, а значит, и простить обидчика. В связи с этим, выявить столь характерную черту у них представляет определенную трудность. Приходится прибегать к обходным вопросам, не оскорбляющим чувства больных, и тогда удается выяснить весьма напряженную и взрывчатую аффективную сферу, легкую ее застреваемость. Впрочем, и они могут неделями не разговаривать с обидевшими их родными и близкими.

Таким образом, как и предыдущие группы, эксплозивные психопаты могут демонстрировать различный тип поведения, и их условно можно разделить на две подгруппы с весьма полярными внешними проявлениями характера. У одних преобладает недержание филогенетически древних эмоций, у других — их вязкость. Первые в своем поведении, по большей части, асоциальны, вторые — гиперсоциальны; у одних преобладают эгоистические тенденции, у других — альтруистические. По-видимому, то же можно сказать о мышлении: ускоренное (аффективное) — у первых, замедленное и вязкое — у вторых. Если одни — практически, «моральные уроды», удовлетворяющие только свои витальные потребности, то другие — весьма ценные для общества и особенно микросоциальной среды люди. Впрочем, среди последних мы, наверное, сможем обнаружить и истинное ханжество, и истинное лицемерие.

Формирование и становление признаков эксплозивной психопатии относится уже к раннему детскому возрасту, когда будущие пациенты начинают демонстрировать несдержанность, капризность, упрямство, своеволие, а иногда и злопамятность. Это — «трудные дети», плохо уживающиеся в детском коллективе, драчливые и конфликтные. Тогда же обнаруживаются у одних — сноговорение, у других — тики или ночные миоклонии, нередки температурные судороги, мигрени, и у всех — пусть кратковременные, но обязательные дисфории, на первых порах, опосредованные минимальными конфликтами. К третьему пубертатному кризу собственно эксплозивные психопаты начинают демонстрировать и декомпенсируются асоциальными поступками, пьянством или развратом. Возможны настоящие конфликты с законом из-за правонарушений, чаще совершаемых в периоды аутохтонных или реактивно провоцируемых дисфорий. Отдельные больные к 30-и годам могут постепенно научиться обуздывать свои эксплозивные вспышки и тогда компенсируются в среде. Большинство же оказывается в местах заключения, где играют роль неформальных, отрицательных лидеров и устанавливают, порой, весьма свирепые законы взаимоотношений между заключенными.

Несколько другой стереотип развития и становления у гиперсоциальных эпилептоидов Мауца. Они достаточно рано обучаются внешне не реагировать на обиды эксплозивными вспышками, зато их эмоции приобретают более застойный характер. К окончанию третьего пубертатного криза у них появляются признаки застойности и вязкости мышления, из-за этого достаточно легко формируются идеи и страхи, отличающиеся от обсессий и фобий отсутствием в их структуре нелепости и чуждости. Если подобный пациент, хотя б единожды тонул — на всю жизнь сохраняет страх перед водой; плохо было в транспорте (по различным причинам) — боится ездить в транспорте. Т. е. декомпенсирующими моментами являются состояния, напоминающие неврозы, хотя таковыми не являются. В более позднем возрасте для гиперсоциальных психопатов чрезвычайно болезненными оказываются ломки динамического стереотипа. Именно эти больные, нередко, демонстрируют затяжные реактивные депрессии с выраженным дисфорическим оттенком. Впрочем, подобные депрессии могут возникать и аутохтонно, подобно дисфориям эксплозивных, но они более длительны и менее курабельны. В соматической сфере такие пациенты более подвержены всевозможным заболеваниям, и у них, ко всему, нередко формируются состояния, напоминающие эндореактивные дистимии со стойкими ипохондрическими идеями.

Подобное деление больных на собственно эксплозивных и гиперсоциальных весьма условно и зависит, в основном, от их возможности сдерживать свои эмоциональные реакции. Так же, как и в предыдущих группах, возникает естественный вопрос, чем группа эксплозивных психопатов отличается от больных, страдающих, так называемой, бессудорожной эпилепсией? И там, и здесь мы видим, как минимум, дисфорические припадки или дисфорические депрессии, периодически «панические атаки», другие формы бессудорожных пароксизмов, которые, собственно, и декомпенсируют пациентов в среде. К сожалению, должен заметить, что не только у меня возникают подобные сомнения и вопросы при описании клиники психопатий вообще и эксплозивной психопатии в частности.

Истерический тип психопатии

В психиатрической литературе сам термин «истерия» весьма неопределен, и многие исследователи стремились его изменить. Так, известный невропатолог Бабинский этот термин предлагал заменить термином «питиатизм», что значит — снимаемый убеждением, К. Шнайдер — «требующие признания», К. Леонгард — «демонстративные». Но, как часто это бывает, в психиатрии привился наиболее древний и наименее удачный — «истерия», т. е. матка. В 10 международной классификации болезней истерическая психопатия обнаруживается в группе «истерические расстройства личности».