Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

• Название: Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии
• Автор: Отто Кернберг
• Издательство: Класс Независимая фирма
• Жанр: Психология
• Год: 2005
• ISBN: 978-5-86375-024-8

"Одна из самых трудных проблем психиатрии – это проблема дифференциального диагноза, особенно в тех случаях, когда можно подозревать пограничное расстройство характера.

Пограничные состояния следует отличать, с одной стороны, от неврозов и невротической патологии характера, с другой – от психозов, особенно от шизофрении и основных аффективных психозов."

---

Замена топографической модели психики структурной моделью привела Фрейда к поиску корней Эго в Ид, из которого Эго образовалось, и заставило разрабатывать идею о том, что Эго зависит от аппаратов восприятия и сознания. Эго стало аппаратом регуляции и адаптации к реальности, параллельно выполняющим защитные функции и ищущим компромиссные решения для конфликтов Ид, Супер-Эго и внешней реальности. Глядя на Эго со структурной точки зрения, Фрейд стал меньше внимания уделять таким функциям Эго, как самоосознание, самоощущение и регуляция самооценки. Возможно, он на время стал представлять себе эти функции большей частью в понятиях межсистемных конфликтов.

Тем не менее в концепции происхождения Эго Фрейд сохранил неясность, и не случайно и теории объектных отношений, и современная Эго-психология первоначально возникли из его идей о структуре Эго. Часто цитируемое высказывание из “Я и Оно” (1923) все еще актуально:

“Если мы нуждаемся в сексуальном объекте и нам приходится отказаться от него, наступает нередко изменение Я (Эго), которое, как и в случае меланхолии, следует описать как внедрение объекта в Я (Эго); ближайшие подробности этого замещения нам еще неизвестны. Может быть, с помощью такой интроекции (вкладывания), которая является как бы регрессией к механизму оральной фазы, Я (Эго) облегчает и делает возможным отказ от объекта. Может быть, это отождествление есть вообще условие, при котором Оно (Ид) отказывается от своих объектов. Во всяком случае, процесс этот, особенно в ранних стадиях развития, наблюдается очень часто; он дает нам возможность предположить, что характер Я (Эго) является осадком отвергнутых привязанностей к объекту, что он содержит историю этих выборов объекта”.[10]

Эти мысли находятся в соответствии со статьей Фрейда “О нарциссизме” (1914) и его представлениями о том, что Супер-Эго также происходит из интернализации родительских объектов.

Якобсон ради сохранения концепции “Я” разработала концепцию Я-репрезентаций. Ей эта концепция кажется необходимой для понимания психозов, я же нахожу, что она необходима для понимания невротической, пограничной и нарциссической патологии, а также процессов нормального развития.

Когда Я, связанное с личностью, понимается как психосоциальное единство, единство поведения и взаимодействия, я предлагаю заменить слово “Я” словом “характер”. Характер есть проявление различных конфигураций нормальных и ненормальных структур Эго, выражающееся в повторяющихся паттернах поведения. Конечно, защиты характера включают в себя символическое выражение Я – и объект-репрезентаций, и потому они связаны также и с Я-репрезентациями, но, по моему мнению, термины защита характера, образование характера и структура характера более точны и более ценны с клинической точки зрения, чем термин Я, когда мы относим их к личности.

Я бы предложил оставить слово Я для обозначения общей совокупности Я-репрезентаций, тесно связанных с общей совокупностью объект-репрезентаций. Другими словами, я предлагаю понимать под Я интрапсихическую структуру, которая происходит из Эго и неотъемлемо связана с Эго. Такая концепция Я близка к представлениям Фрейда, косвенно подчеркивавшего, что Я и Эго взаимосвязаны и их невозможно разделить: Либидинальные инвестиции Я, определенные таким образом, связаны с либидинально-инвестированными репрезентациями значимых других, а либидинальное отношение к своей личности соответствует либидинальному отношению к другим (внешним объектам). Все эти отношения взаимосвязаны и усиливают друг друга.

ВОПРОСЫ РАЗВИТИЯ

На мой взгляд, структурная теория, отраженная, в частности, в работах Якобсон (1964) и Малер (Mahler, 1979), содержит разностороннюю и интеллектуально разработанную концепцию Я в развитии, продолжающую идеи Фрейда о двойственности Ich.

Две точки зрения Фрейда (1923) на происхождение Эго разрабатывались последователями и постепенно вошли в современные психоаналитические представления о раннем развитии. Первая – это идея о том, что Эго отделяется от Ид, или же от недифференцированной Эго-Ид матрицы, кристаллизуясь вокруг системы восприятия-осознания. Вторая – его предположение, что Эго образуется в результате интернализации репрезентаций инвестированных инстинктами объектов. Что восприятие и сознание ребенка должны активизироваться особенно сильно при взаимодействии с матерью и что развивающиеся, инвестированные инстинктами связи с ней оставляют следы на детском поле сознания Эго, – с такими достаточно широкими утверждениями согласятся представители самых полярных школ психоанализа. Различия между разными психоаналитическими подходами начинаются с нескольких вопросов, непосредственно связанных с представлениями о происхождении Я (новое определение Я дано мною выше).

Во-первых, можем ли мы представить себе, что ребенок способен с самого начала своей жизни отличать себя от матери? Мелани Кляйн (1964) и ее последователь Сегал (Segal, 1979), так же как и Фэйрбейрн (Fairbairn, 1954) из Британской Средней Группы, явно отвечают на этот вопрос положительно, в то время как Якобсон, Малер, я и Винникотт (1958, 1965) в этом сомневаются, предполагая существование начальной стадии развития ребенка, на которой тот не дифференцирует себя от матери.

Если предположить, что изначально ребенок какое-то время не дифференцирует себя от матери, то присущи ли такому состоянию “чисто нарциссические” первичные, окрашенные всемогуществом Я-репрезентации или же недифференцированные Я-объект-репрезентации? Этот на первый взгляд чисто теоретический вопрос является критически важным, с моей точки зрения, для создания современных представлений о метапсихологии нарциссизма.

Якобсон (1964) предлагала сузить смысл термина первичный нарциссизм и относить его лишь к недифференцированной стадии развития; по ее представлениям, это стадия недифференцированного катексиса влечений “первичного психофизиологического Я”, которому свойственны лишь колебания то усиливающегося, то спадающего напряжения. В то же время для нее психофизиологическое Я было чисто описательным предметом, не связанным с метапсихологическими представлениями.

По мнению Якобсон, происхождение Эго тесно связано с изначально смешанными Я-образами и образами объектов – что я называю первоначально недифференцированной Я-объект-репрезентацией. Она полагала, что это связано с “вторичным нарциссизмом” (согласно терминологии Фрейда). Мне думается, ее ответ на этот вопрос совпадает с ответом современной Эго-психологии: инстинкт, в частности либидо, изначально направляется на (инвестируется в) недифференцированную Я-объект-репрезентацию. Лишь позднее постепенное отделение Я от объекта приводит к тому, что дифференцируется и направление (инвестиция) либидо (и агрессии). Когда устанавливается дифференциация Я-репрезёнтаций и репрезентаций объекта, тогда дифференцируются и либидинальные инвестиции Я – и объект-репрезентаций.

Когда происходит дифференциация Я и объекта, отношение к (инвестиция в) внешнему объекту воспринимается как продолжение отношения к его более ранней недифференцированной версии. Теперь и объект-репрезентации, и внешние объекты инвестируются и одновременно усиливают друг друга. Такие представления, отличающиеся от прежних представлений психоанализа, согласно которым младенец достаточно долго живет в психологической изоляции от человеческого окружения, поддерживаются наблюдениями за поведением младенцев и тем фактом, что у них на удивление рано появляются дифференцированные реакции на те стимулы среды, в которых проявляется взаимодействие с ними матери.

Теории Якобсон решают, как я полагаю, вопрос о происхождении инвестиций инстинкта, направленного на Я и на объекты, – вопрос о том, предшествует ли нарциссизм объектным отношениям или же то и другое появляется одновременно. Кроме того, в ее представлениях структурная организация внутри Эго связана с интернализацией репрезентаций Я и объекта, которые становятся первичными организующими подструктурами. С этой точки зрения можно описать метаморфозы Я – и объект-репрезентаций: множественные, противоречивые, изначально неинтегрированные репрезентации постепенно соединяются в цельную Я-концепцию и в концепции объектов.

Якобсон создала теоретическую платформу, с которой понятнее становятся взгляды Малер (1979) на аутистический и симбиотический психозы детства и на нормальную и ненормальную стадию сепарации-индивидуации. Малер приводит как непосредственные наблюдения, так и психоаналитические данные, на основе которых можно проследить стадии развития, постулированные Якобсон.

Тем не менее Якобсон отнесла стадию “первичного нарциссизма” к ранней гипотетической фазе диффузной разрядки, направленной на “психофизиологическое Я”, и это оставляет в тени вопрос о происхождении и развитии влечений, направленных на Я-репрезентацию и объект-репрезентации. Представления Якобсон о влечениях, направленных на Я и объект, основаны на предпосылке, что либидо и агрессия имеют различную природу.