Михаил Решетников - Психическая травма

• Название: Психическая травма
• Автор: Михаил Решетников
• Издательство: Восточно-Европейский Институт Психоанализа
• Жанр: Психология
• Год: 2006
• ISBN: 5-88787-038-9

Монография посвящена современной проблематике психической травмы и посттравматическому стрессовому расстройству.

Впервые в отечественной литературе на основе широкого психолого-психиатрического подхода подробно анализируются история, теория, патогенез, клиника, диагностика, течение и терапия психической травмы, а также критически переосмысливается отказ от теории травмы и замена ее теорией влечений в психодинамической психотерапии. Автором излагаются классические подходы к проблеме, освещается содержание и противоречия дискуссии о психической травме, вызвавшей особое внимание психиатрической науки в начале XX века, анализируются современные теории, классификации и диагностические критерии и обобщается собственный исследовательский и практический опыт, полученный в процессе Афганской войны, участия в спасательных операциях и реабилитационных мероприятий после Чернобыльской аварии (1986), Армянского землетрясения (1988), Уфимской железнодорожной катастрофы (1989) и Бесланской трагедии (2004). Заключительный раздел монографии посвящен этническим и массовым психическим травмам.

Издание предназначено для психиатров, психологов, психотерапевтов, врачей общей практики, педагогов и социальных работников.

vk.com/psyfb2

---

Вначале кажется, что между двумя выдающимися психиатрами имеется полное согласие. Но далее Блейлер достаточно категорично обосновывает свою особую точку зрения. Он ни разу не употребляет такое определение, как «намеренная симуляция», но старательно доказывает, что в основе травматического невроза лежит то, что сейчас обычно определяется как «рентные тенденции», формирующиеся в результате психической травмы. Суть его представлений весьма четко формулируется уже в первой строке раздела «Наше понимание травматических неврозов» [4]: «…Эти болезни возникают главным образом на почве борьбы за пенсию. Такое же значение имеет иногда теперешний страх (большей частью бессознательный) идти на фронт. В мирное время на первом плане в травматическом неврозе стоит опасение болезни и неработоспособности, что до некоторой степени может быть компенсировано пенсией или единовременным вознаграждением» [4: 412–414]. И далее, становясь на позицию пациента (как он его представлял) и говоря от его имени, Блейлер пишет: «Если я выздоровею, вознаграждение отпадет, а болезнь может опять возобновиться, ведь она очень тяжелая» [4: 414].

Такие представления существуют и в настоящее время, но вряд ли кто-то согласится, что существование в рамках «рентных тенденций» и есть то, что составляет смысл жизни, или то, о чем когда-то (до психической травмы) мечтал пациент.

Глава 6. Фрейд. Неврозы военного времени (1915–1921)

В двух работах, написанных в 1915 году («Своевременные мысли о войне и смерти» [80]) ив 1919 году (Предисловие к сборнику «Психоанализ и военные неврозы» [101]), Фрейд вновь возвращается к психической травме. Но здесь он выступает, скорее, как уже всемирно известный ученый и общественный деятель и практически ничего не говорит о терапии.

В первой из упомянутых работ Фрейд, который не застал ни Второй мировой войны, ни современного терроризма, пророчески констатирует, что «войны не могут прекратиться до тех пор, пока нации живут в различных условиях, пока ценность человеческой жизни воспринимается у них по-разному и пока разделяющая их враждебность представляет собой такую мощную движущую силу» [80]. Он отмечает также крах надежд, ранее связываемых с европейской цивилизацией: «Мы верили, что великие нации белой расы, лидеры всего человечества… смогут найти иной путь разрешения недоразумений и конфликтов интересов», исходя из того, что им «запрещено использовать огромные преимущества лжи и обмана в соревновании с ближним» [80]. Увы, этого не произошло, а неограниченная свобода СМИ лишь увеличила вероятность нарушения моральных стандартов… Во второй главе этой работы Фрейд отмечает изменение нашего отношения к смерти, хотя я и не могу сказать, что он раскрывает что-то новое.

Доклад Фрейда на 5-м Международном психоаналитическом конгрессе в Будапеште (28–29.09.1918), где на секции «Психоанализ и неврозы военного времени» выступили также Карл Абрахам, Эрнст Зиммель и Шандор Ференци, является более клиническим, и в нем Фрейд еще раз возвращается к теме терапии неврозов, которая затем нашла отражение в специальном Меморандуме, подготовленном по заказу Австрийского военного министерства [103].

В этой работе Фрейд с горечью отмечает, что интерес к военным неврозам со стороны официальных структур угас, как только закончилась война. Тем не менее в период боевых действий были подтверждены основные факты, которые психоаналитики до этого многократно наблюдали в мирное время, а именно: психогенная природа симптомов, значимость бессознательных импульсов и феномен «бегства в болезнь» были признаны практически всеми.

Но и в этой статье Фрейд уделяет теории травмы весьма незначительное внимание, а основное развитие психопатологии описывает в рамках конфликта Я. В частности, он отмечает: «Конфликт происходит между прежним мирным Я солдата и его новым воинственным Я, и он обостряется, как только мирное Я солдата осознает, какой опасности оно подвергается… Старое Я защищается от смертельной опасности бегством в травматический невроз» [102]. И далее Фрейд формулирует гипотезу, согласно которой «в армии профессиональных солдат или наемников нет условий для его [невроза. — М. Р.] возникновения», с чем, безусловно, нельзя согласиться и что не подтверждается практикой последних десятилетий.

Фрейд подмечает также весьма существенное различие между травматическими неврозами мирного и военного времени: «в мирное время после пугающих происшествий или серьезных катастроф» нет какого-либо «конфликта в Я». Сейчас можно было бы уточнить, что такой конфликт и в мирное время все-таки присутствует, но он не имеет такой катастрофической природы, как конфликт, вызванный необходимостью выбирать из двух альтернатив — убивать или быть убитым, при этом — далеко не всегда осознавая правоту таких действий. В качестве второго значимого заключения стоит упомянуть, и Фрейд также пишет об этом, что в случае военных неврозов «влияние смертельной опасности заявляет о себе слишком громко», в то время как, например, голос «фрустрации в любви» звучит «слишком тихо и неразборчиво» [103].

В уже упомянутом Меморандуме Фрейд также констатирует, что большинство врачей уже не считают, что так называемые «военные невротики» заболели в результате каких-либо повреждений нервной системы, и начали использовать вместо понятия «функциональные изменения» (которые можно было бы толковать как физиологические) определение «психические изменения» [103].

В этой же работе Фрейд выражает, мягко говоря, существенный скепсис в отношении метода электрошоковой терапии, которая активно применялась для терапии неврозов военного времени в период Первой мировой войны. Говоря о склонности оценивать неврозы военного времени как симуляцию и о том, как этот подход повлиял на «терапевтические» подходы к солдату, Фрейд пишет: «Прежде он бежал от войны в болезнь; теперь же были приняты меры для того, чтобы он… бежал в пригодность для активной службы», — и далее отмечает, что эта система «была нацелена не на выздоровление пациента», а «на восстановление его пригодности к службе. Здесь медицина служила целям, чуждым самой ее сути». Тем более, что результаты электрошоковой терапии оказались неустойчивыми, а в ряде госпиталей были «случаи смерти вследствие такого лечения или суицидов в его результате» [103].

Глава 7. «По ту сторону принципа наслаждения»

В работе, название которой вынесено в заголовок раздела, Фрейд [78] вновь обращается к теории травмы. Эта одна из самых известных статей создателя психоанализа разбита на семь частей, которые автором пронумерованы, но не названы. Хотя если попытаться определить их содержание, то первая часть посвящена принципу удовольствия, вторая — психической травме, третья — навязчивому повторению, четвертая — сознанию, пятая, шестая и седьмая — эволюции влечений. В принципе, все подразделы взаимосвязаны, но мы обратимся все-таки ко второй части, где, говоря о «травматическом неврозе», Фрейд пишет: «Ужасная война, которая только что закончилась, вызвала большое количество таких заболеваний и, по крайней мере, положила конец искушению относить эти случаи к органическому повреждению нервной системы, вызванному механической силой» [78: 143–144].

Фрейд уделяет не так уж много внимания клинической картине травматического невроза, а лишь отмечает, что она подобна истерии, но отличается более ярко выраженными признаками субъективного страдания, «примерно как при ипохондрии или меланхолии», а также более заметным снижением («ослаблением») психических функций. Сравнивая травматические неврозы мирного и военного времени, автор констатирует, что в случае, когда психическая травма сочетается с физической (например, ранением), вероятность невротической составляющей становится гораздо меньше.

Заслуживает внимания проведенный Фрейдом анализ таких, казалось бы, синонимических понятий, как «испуг», «страх» и «боязнь», которые дифференцируются им по критерию отношения к опасности (я позволю себе немного расширить и уточнить их определения). Страх — это протяженное во времени переживание, связанное с ожиданием опасности и формированием общей готовности к ней, даже если ее суть неизвестна. Боязнь — всегда связана с неким объектом, которого страшатся, но он конкретен и известен. В отличие от первых двух испуг — это остро развивающееся состояние, мгновенная реакция на опасность, о которой субъект не подозревал и к неожиданной встрече с которой не подготовлен.

Говоря о нарушении функционирования психики после полученной травмы, Фрейд, как мне показалось, почти подошел к идее извращенных защитных механизмов, но интерпретировал это совсем иначе. Он пишет, что «сновидения при травматическом неврозе имеют ту характерную черту, что они возвращают больного к ситуации, при которой произошел несчастный случай» [78: 144], хотя в бодрствующем состоянии пациенты «скорее стараются о них не думать».