Цезарь Короленко - Личностные расстройства

• Название: Личностные расстройства
• Автор: Цезарь Короленко
• Жанр: Медицина
• Год: 2010
• ISBN: 978-5-49807-156-5

Эта книга существенно отличается от имеющихся публикаций, посвященных личностным расстройствам. В ней пересмотрены и расширены в соответствии с новыми данными клинические характеристики личностных расстройств. Описаны личностные расстройства, которые не входят в DSM-IV-TR (2000). Особое внимание уделено диссоциативному расстройству идентичности, которое нередко либо не диагностируется вообще, либо диагностируется ошибочно. Подробно рассмотрены вопросы этиологии и механизмов развития личностных расстройств, представлены особенности терапии, в том числе диалектической поведенческой, когнитивной, психодинамической и др. Приведены современные сведения о сочетанном психотерапевтическом и психофармакологическом подходах к лечению и коррекции личностных расстройств.

Издание предназначено для широкого круга профессионалов из числа психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и представителей смежных специальностей.

---

Параноидные лица испытывают комплекс зависти, но они его репрессируют или проецируют на других людей, считая, что окружающие им завидуют. Такие чувства увязываются с чувством мести, что в значительной степени омрачает жизнь, особенно, если возникающие при этом проекции доходят до бредоподобного уровня.

Иногда они проецируют собственную неверность в интимных отношениях, изменяют сами, но обвиняют в измене партнера или партнершу. Убежденность в том, что им изменяют, переходит в желание отомстить, провоцирует агрессию.

Механизм возникновения таких состояний прослеживается на психотическом уровне, т. к. бредовые идеи ревности часто начинают сочетаться с бредовыми идеями преследования, отравления, а иногда полностью замещаются последними и начинают преобладать в структуре психотического состояния.

Параноидным лицам свойственно глубоко спрятанное чувство вины, которое не распознается и проецируется на других так же, как и чувство стыда. С. Томкинс [23] считает эту бессознательную вину непереносимой для осознания. Страх проявить чувство вины активизирует включение в процессе психотерапии определенных блокаторов, которые препятствуют проявлению этого чувства. Прохождение лечения сопряжено у пациента/пациентки с постоянным страхом: что будет, если психотерапевт узнает его/ее по-настоящему. Он будет шокирован его/ее греховными мыслями, откажется от дальнейшей работы с ним, сообщит всем, чтобы никто не связывался с ним стараясь наказать его/ее таким образом за совершенные преступления. Стремление оградить себя от этого унижения трансформирует любое чувство виновности, даже намек на вину в опасность, которая угрожает ему/ей из внешнего мира. Желание найти «настоящее зло», увидеть его в чертах человека, который потенциально способен причинить ему/ей вред, напрягает и раздражает.

В зависимости от силы ego, от выраженности стресса проекции у этих людей могут быть разными. Выделяют различные уровни проекций, условно подразделяя их на невротическую, пограничную и психотическую. В случае психотической проекции, наиболее угрожающие части своего «Я» («Self») проецируются напрямую. Возникает убеждение во внешней причине проблемы, даже если проекция носит фантастически безумный характер, как это бывает, например, при депрессии, которая возникает на фоне параноидного личностного расстройства.

По мнению Н. Маквильямса, лица с такой организацией могут проецировать свои скрытые гомосексуальные желания на других людей, высказывая в их адрес жесткую критику и агрессию. Осознание этих желаний, естественно, сильно блокируется.

В случаях непсихотических проекций, например, пограничной проекции, возникает стремление освободиться от каких-то чувств. Определенное сочувствие (эмпатия) к людям, на которых они проецируют отрицательное отношение, сохраняется. Н. Маквильямс подчеркивает, что своими проекциями пограничного уровня они бессознательно провоцируют других людей на действия, которые могли бы подтвердить их опасения. Они использует проекционную идентификацию, пограничный способ работает на то, чтобы проекции соответствовали цели, чтобы можно было доказать свою правоту.

X. Сирлс (H. Searles) [18] приводит примеры желания пациентки избавиться от присущей ей ненависти и зависти путем вызывающего обращения к своему психоаналитику с заявлением, что она приходит к убеждению, что он завидует ей вообще, и ее достижениям, в частности. В ответ аналитик успокаивающим, вызывающим симпатию голосом интерпретирует ее заявления как реинтерпретацию пациенткой доказательства его желания контролировать, подавлять ее. Поскольку это не меняет позицию пациентки, терапевта через какое-то время утомляет способ ее поведения. Он начинает проявлять к ней отрицательные чувства и зависть, обусловленную ее легкостью в обращении со своими чувствами и возможностью так просто провоцировать их появление.

При невротическом уровне проекции внутренние проблемы проецируются ego-дистонным образом, чуждым по отношению к ego, т. е. пациенты проецируют наблюдающую часть своего «Я» («Self»), понимая, что при этом все происходит в контексте приемлемых отношений. Эти люди могут «играть» своей проблемой, называя себя во время интервью параноидной личностью: «Вы знаете, я параноидный человек, у меня легко возникают различного рода странности». Они относятся к своей особенности, наблюдая ее как бы со стороны.

Полученная в детстве психическая травматизация и упоминания о недостаточной эффективности лиц с параноидной организацией ограничивают их способность к различным активностям. По данным С. Томкинса [23] и других авторов, таких детей неоднократно унижали родители или значимые лица, указывая на отсутствие у них способности справиться с поставленными задачами. Они чувствовали себя подавленными всемогуществом людей, которые о них заботились. Родители всегда были ими недовольны. По мнению Р. Шэфера (R. Schafer) [16], таким детям свойственна эмоция психологического умерщвления («мортификация»), она присутствует в педагогическом анамнезе части параноидных лиц. Несомненно, значимым фактором являются такие примеры поведения родителей, как наблюдаемые детьми подозрительность, частые осуждающие высказывания по отношению к другим людям, когда родители подчеркивают, что доверять можно только членам семьи. Параноидные лица в детстве наблюдали контраст между свободной, довольно демократичной обстановкой в школе и жесткими условиями дома, где семейные отношения сопровождались критикой поведения ее членов и поиском «козла отпущения».

Выявлена взаимосвязь между степенью выраженности параноидного нарушения и определенными типами воспитания. Так, например, при невротическом уровне периодически регистрируется теплота семейных отношений, сочетающаяся с сарказмом, издевательствами, поддразниваниями.

Важным фактором в развитии параноидной личностной организации является «неуправляемая тревога» человека, который находится ближе всего к ребенку, осуществляет заботу о нем после его рождения. Хронически тревожная мать может выражать тревогу вербально и невербально. Независимо от способа проявления, ребенок воспринимает нервозность матери на бессознательном, эмпатическом уровне. Тревожные родители обычно реагируют на проблемы детей отрицанием или катастрофическими реакциями. Таких детей бессознательно обучают эквивалентности мыслей и действий: «То, что я думаю — это то, что я делаю». Такое мощное психологическое послание не оставляет в ментальном поле ребенка простора для деятельности, возможности как-то иначе распределить полученную информацию, проиграть ее друг им способом и т. д. Детей обучают тому, что их чувства обладают опасной силой.

Н. Камерон (N. Cameron) [7] выделял категорию «предбредовых» пациентов, для которых характерна тревожность, боязливость, социальная изоляция, затруднение в формировании доверия к другим людям.

Социальная изоляция приводит этих лиц к дефициту социальных навыков, в особенности это касается непонимания мотивации других и в результате к ошибочной интерпретации их поведения. Н. Камерон [7] отмечал их малую способность к обучению навыкам межличностного общения и неспособность серьезно корригировать свои ошибки.

С. Акхтар (S. Akhtar) [1] выделяет в качестве основных компонентов параноидной личности подозрительность, грандиозность и чувство преследования. Несмотря на принципиальную правильность этого утверждения, следует понимать, что существуют различные клинические формы параноидного личностного расстройства, умещающиеся внутри триады. Так, например, X. Блюм (H. Blum) [5] подчеркивает, что часто вариант расстройства с генерализованной враждебностью возникает в случаях интенсивных семейных конфликтов.

Дж. Джекобсон (J. Jacobson) [10] обнаруживает значение ранней идентификации с враждебными родителями, обвиняющими друг друга и окружающих. Ребенок в подобной семье, кроме непосредственных эмоциональных травм со стороны членов его семьи, усваивает программу общего поведения и не обучается другим, более «гуманным и дипломатическим способам межличностного взаимодействия».

М. Шмидеберг (M. Schmiedeberg) [17] описывал сварливых, постоянно упрекающих пациентов, которые воспитывались в семьях, где обвинения и жалобы являлись каждодневной реальностью. В связи с последним, можно отметить, что Э. Блейлер (Е. Bleuler) [4] еще в 1908 году находил такие особенности у лиц с параноидными чертами.

На грандиозность, которая бывает как скрытой, так и «вопиюще крикливой», обращали внимание многие авторы: Л. Салцмэн (L. Sulzman) [22], Б. Барстейн (B. Bursten) [6], X. Сирлс (H. Searles) [19], О. Кернберг (O. Kernberg) [12]. Авторы связывают грандиозность параноидных лиц со страхом растворения собственного «Я» («Self») и считают, что этот страх имеет центральное значение в динамике нарушения.