Стивен Левитт, Стивен Дабнер - Суперфрикономика

• Название: Суперфрикономика
• Автор: Стивен Левитт Стивен Дабнер
• Жанр: Альтернативная история

«Суперфрикономика» является достойным продолжением нашумевшего бестселлера «Фрикономика». Внутри – нестандартное объяснение новых неочевидных фактов необычными экономистами. Книга максимально эпатирующая, неожиданная и провокационная. И при этом вполне серьезная. В основе странных явлений обнаруживаются вполне логичные экономические механизмы – и наоборот. У этой книги есть все шансы повторить (а, может, и превзойти) популярность своей легендарной предшественницы.

---

Измерение навыков докторов является непростым делом еще и потому, что влияние решений доктора на пациента может быть выявлено не сразу, а впоследствии. К примеру, когда доктор читает маммограмму, он не может абсолютно точно сказать, есть ли у пациентки онкологическое заболевание. Это может выявиться лишь через несколько недель после проведения биопсии — а если доктор не заметит признаков зарождающейся опухоли, то пациентка может никогда об этом не узнать. Даже если доктор и поставит точный диагноз, ему сложно проследить, как пациент выполняет его предписания. Принимает ли он необходимые лекарства? Соблюдает ли он диету, выполняет ли рекомендованные упражнения? Перестал ли он поглощать в огромных количествах свиные ребрышки?

Данные, собранные командой Крейга Фийеда в отделении неотложной помощи WHC, могут помочь оценить уровень профессионализма докторов. Во-первых, объем данных достаточно велик. В системе фиксируются данные о примерно 620 тысячах визитов, совершенных 240 тысячами различных пациентов приблизительно за восемь лет, и более чем о 300 докторах, помогавших пациентам.

Данные содержат практически все, что вы захотите узнать о том или ином пациенте (разумеется, данные, предоставленные для нашего исследования, были анонимными), с того момента, как он входит или въезжает на каталке в двери отделения неотложной помощи, и до того момента, как он покидает больницу — живой или мертвый. В данных имеется необходимая демографическая информация; жалобы пациента, с которыми он обращался в больницу; длительность ожидания первого врачебного осмотра; методы диагностики и осмотра пациента; основания для госпитализации и длительность пребывания пациента в больнице; случаи повторного обращения; общая стоимость лечения. Также фиксируются данные о смерти пациента (даже если пациент умер через два года после того, как покинул больницу, данные о его смерти будут все равно включены в наш анализ — для этого производится объединение данных больницы с данными служб социального страхования).

В данных указано, какой именно доктор проводил лечение пациента. Также есть краткие сведения о каждом пациенте: его возраст, пол, университет, в котором он учился, стаж и место работы.

Большинству людей при мысли об отделении неотложной помощи представляется, что туда поступает непрекращающийся поток жертв перестрелок и дорожно-транспортных происшествий. На самом же деле их доля в общем потоке незначительна; а поскольку в WHC существует особое подразделение для таких случаев, то они крайне редко вносятся в наши данные. Но и без этого отделения переполнены пациентами со множеством жалоб — от действительно угрожающих жизни до полностью выдуманных. В среднем в отделение ежедневно приходит около 160 пациентов. Самые напряженные дни — понедельники, а меньше всего пациентов поступает в отделение в выходные. Возможно, это связано с тем, что многие заболевания представляются людям не настолько серьезными, чтобы тратить выходные на общение с докторами. Час пиковой загрузки наступает около одиннадцати утра. В это время загрузка примерно в пять раз выше, чем в самый «расслабленный» час (пять утра). В среднем шесть из десяти пациентов — женщины; средний возраст пациента — сорок семь лет.

Первое, что делает пациент по приезде в больницу, — сообщает сестре в приемном покое о сути проблемы. Иногда речь идет о привычных вещах: «одышка», «боли в груди», «обезвоживание», «симптомы гриппа». Некоторые проблемы нетипичны: «в горле застряла рыбья кость», «на голову упала книга с высокой полки». Часто пациенты обращаются с жалобами на укусы собак (около 300), укусы насекомых или пауков (200). Интересно, что люди в два раза чаще жалуются на укусы со стороны других людей (65), чем на укусы крыс или кошек (30). В одном случае пациент пожаловался на то, что его «укусил клиент на работе». (К сожалению, в данных системы не было указано, какой именно работой занимался этот пациент.)

Большинство пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи, покидают больницу живыми. Ежедневно умирает всего один пациент из 250; в течение недели умирает 1 процент пациентов, и примерно 5 процентов пациентов умирают в течение года. Однако (в особенности для самих пациентов) не всегда понятно, является ли состояние пациента угрожающим жизни или нет. Представьте себе, что вы доктор, работающий в отделении неотложной помощи, и в приемной у вас сидят восемь пациентов с примерно одинаковыми восемью симптомами. Четыре симптома связаны с высокой смертностью, а другие четыре — нет. Можете ли вы сказать, какие из перечисленных ниже симптомов свидетельствуют об угрозе для жизни пациента?

— Онемение

— Психиатрические проблемы

— Боль в груди

— Одышка

— Лихорадка

— Инфекция

— Головокружение

— Опухоль

Ниже приведен ответ, основанный на данных о вероятности смерти пациента в течение следующих двенадцати месяцев:

Факторы высокого риска Факторы низкого риска Опухоль Боль в груди Лихорадка Головокружение Инфекция Онемение Одышка Психиатрические проблемы

Одышка является самым распространенным фактором высокого риска (часто эта болезнь описывается аббревиатурой SOB, поэтому если вы когда-нибудь увидите эту аббревиатуру в своей медицинской карте, то не думайте, что это вызвано ненавистью к вам со стороны лечащего врача). Многим пациентам SOB кажется менее пугающим, чем боли в груди. Однако вот что говорят нам данные:

SOB Боли в груди Средний возраст пациента, лет 54,5 51,4 Доля пациентов с этим симптомом в общем числе пациентов, % 7,4 12,1 Госпитализация, % 51,3 41,9 Смертность в течение месяца, % 2,9 1,2 Смертность в течение года, % 12,9 5,3

Итак, пациент с болью в груди имеет не больше шансов умереть в течение года по сравнению с прочими пациентами отделения неотложной помощи, однако нехватка воздуха повышает смертельные риски почти в два раза. Точно так же можно сказать, что примерно один из десяти пациентов, приходящих в отделение с симптомами опухоли, лихорадки или инфекции, умрет в течение года; однако если пациент жалуется на головокружение, онемение или у него наблюдаются психические отклонения, то риск смерти в течение года у него будет в три раза меньше.

Помня об этом, давайте вернемся к обсуждавшемуся нами выше вопросу: каким образом можно измерить эффективность работы каждого доктора при наличии у нас всех необходимых данных?

Самый простой и очевидный ответ — посмотреть на различия в исходах для пациентов, проходящих через разных врачей. Они будут весьма значительными. Если верить этим данным, то личность доктора, к которому вы попадаете в приемном покое, является чуть ли не самым важным фактором, определяющим вашу судьбу.

Но именно по этой причине не стоит полагаться на данные привычных отчетов докторов, так как они имеют элемент неточности. Два доктора, работающие в одном и том же отделении, будут работать с совершенно разными группами пациентов. К примеру, пациент, попадающий в отделение около полудня, будет в среднем на десять лет моложе человека, попадающего в больницу в полночь. Два доктора, работающие в одну и ту же смену, будут работать с разными пациентами, так как обладают разными навыками и предпочтениями. Работа сестры в приемном покое как раз и заключается в том, чтобы распределять пациентов по докторам наилучшим образом. Соответственно, один доктор может заниматься всеми случаями психических расстройств или общением с пожилыми пациентами. Поскольку у пожилого человека с одышкой шансы умереть значительно выше, чем у тридцатилетнего человека с той же проблемой, следует только приветствовать желание доктора, который умеет обращаться с пожилыми пациентами, заниматься в основном ими.

Возможно, правильным шагом было бы проведение контролируемого теста, при котором пациенты распределялись бы между докторами случайным образом, вне зависимости от загрузки докторов или их готовности справляться с определенными типами проблем. Однако мы имеем дело с настоящими, живыми человеческими существами, пытающимися удержать от смерти других живых и настоящих человеческих существ, поэтому подобный тест будет невозможным по объективным причинам.