Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда

• Название: Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
• Автор: Елена Каменева
• Издательство: Научно-исследовательский институт психиатрии
• Жанр: Медицина
• Год: 1957

В настоящей монографии подытоживается опыт многолетних наблюдений больных шизофренией, находившихся в 3 Московской психоневрологической больнице, а также в Институте психиатрии МЗ СССР на базе больницы им. Кащенко.

---

Можно установить определенную закономерность в отношении влияния инсулинотерапии на различные параноидные синдромы (при одинаковой давности заболевания и при прочих равных условиях). Так, наиболее благоприятное влияние инсулинотерапия оказывает на больных с простым бредом преследования в чистом виде или в сочетании с идеями отношения без систематизации. Несколько менее эффективна терапия по отношению к бреду значения. Еще менее эффективна она по отношению к бреду воздействия, особенно психического. На последнем месте в смысле эффективности инсулинотерапии стоят больные с ипохондрическим бредом, может быть потому, что поражение в нем касается наиболее древних интероцептивных связей, отличающихся, по К. М. Быкову, особой инертностью.

Систематизированный бред, как правило, менее обратим, чем несистематизированный. Эта систематизация связана с патологическим функционированием коры больших полушарий и является выражением инертности раздражительного процесса с торможением на периферии. Вообще, чем богаче систематизация в бредовых синдромах, тем хуже терапевтический прогноз. Парафренические синдромы почти совсем не поддаются лечению, в частности, инсулиношоковой терапией. Однако в принципе парафренический бред нельзя считать абсолютно необратимым. У отдельных больных в ранних стадиях процесса можно было наблюдать побледнение и исчезновение бреда парафренического типа при инсулиношоковой терапии, хотя прогноз в этих случаях, учитывая дальнейшее течение, почти всегда является неблагоприятным (одно подобное наблюдение приводится ниже).

Эффективность инсулиновой терапии значительно выше сульфозиновой, но у отдельных больных, не давших эффект от инсулина, состояние может улучшиться после сульфозинотерапии; вследствие этого сульфозинотерапию всегда нужно попытаться применить при безуспешности проведения инсулиновой терапии. Эффективность инсулинотерапии, как правило, тем выше, чем свежее процесс и чем менее систематизирован бред. У больных в начальных стадиях заболевания параноидные синдромы могут полностью исчезать с восстановлением критики; следовательно, своевременное распознавание процессуального бреда является особенно важным.

Что касается пирогенной сульфозинотерапии, то хотя она и не вызывает терапевтической ремиссии, она все же находит применение при параноидных формах шизофрении и параноидных синдромах у больных шизофренией вообще, при длительном течении процесса. Механизмы действия сульфозинотерапии — это дезинтоксикация и астенизация. Улучшение, которое достигается при сульфозинотерапии, не носит характера полной ремиссии с восстановлением критики и выражается лишь в уменьшении аффективной напряженности и остроты бредовых переживаний, в субъективном улучшении самочувствия — ощущении «просветления» головы. Вследствие этого, если первые инъекции сульфозина приходится делать больным с применением силы, то при последующих инъекциях больные часто не оказывают сопротивления. Бредовые идеи, хотя и не исчезают, но теряют свою актуальность для больных, перестают влиять на их поведение, так как лежащие в основе их процессуально обусловленные патофизиологические сдвиги выравниваются. Обратное развитие бредового синдрома при сульфозинотерапии, таким образом, бывает неполным.

При проведении инсулиновой и сульфозиновой терапии создается возможность дополнить еще клинические наблюдения, подвергнуть объективной проверке предположения, касающиеся генеза бреда, а также установить сравнительную значимость различных параноидных синдромов. Важен факт, установленный на основании терапевтического опыта, что бред обратим, т. е. что он зависит не от органических нарушений, а связан с динамическими расстройствами патофизиологического характера, на которые указал И. П. Павлов. Различная, указанная выше, эффективность инсулинотерапии больных с различными параноидными синдромами вполне соответствует клинической оценке этих синдромов.

Интерес представляет также динамика параноидного синдрома в процессе лечения. Выше были указаны некоторые особенности этой динамики при лечении больных амиталовым сном. При инсулинотерапии, длящейся значительно дольше, эта динамика для нас особенно интересна. В начале гипогликемических состояний, сопровождающихся изменениями сознания по аментивному или делириозному типу, наступает обычно обострение параноидного синдрома и усиление психомоторного возбуждения. Побледнение бредового синдрома в дальнейшем идет параллельно с улучшением общего состояния в сторону уменьшения напряженности, большей естественности мимики и поведения. Иногда это изменение так называемого фона даже предшествует побледнению бредового синдрома и является благоприятным прогностическим признаком. Улучшение сначала наступает обычно непосредственно после шока или купирования гипогликемии, к концу дня сменяясь прежним состоянием. В дальнейшем эти состояния улучшения, иногда в сочетании с некоторой эйфорией, делаются все более продолжительными. Вместе с тем эта эйфория не настолько выражена, чтобы за этот счет можно было бы отнести улучшение. Физиологическим коррелятом обратного развития параноидного синдрома следует считать нормализацию функционирования коры и восстановление ее нормальных взаимоотношений с подкоркой. Нормализация деятельности коры и подкорки обусловливает исчезновение патологических ощущений и аффектов, то есть устраняет те ингредиенты, которые лежат в основе бредообразования.

Бредовое содержание при проведении инсулинотерапии постепенно редуцируется сначала количественно в пределах самой бредовой системы. Больные сообщают, например, что токи стали слабее, «радиостанция стала реже работать» и т. п. Далее, нелепые высказывания сменяются более правдоподобными, больной как бы ищет им оправдания в реальной действительности. Так, больная В. с синдромом бреда отношения и преследования, считавшая раньше, что один из сотрудников на месте ее работы является вредителем, во время инсулинотерапии внесла следующую коррекцию в свою бредовую формулировку: «сотрудник — вредитель, но это не сознательный вредитель, многие его действия скорее вредны для государства, чем полезны». У других больных часть бредового содержания, потеряв свою глубинную основу в патологических бредовых переживаниях — ощущениях и аффектах, не коррегируясь, просто отстраняется. Исчезновение бредового синдрома часто проходит через стадию «рассуждений» — бред делается как будто доступным логическим рассуждением больного. На этой стадии иногда вообще останавливается эффект инсулинотерапии.

Проведем одно наблюдение динамики обратного развития бреда у больного с развивающимся парафреническим синдромом.

Больной С., 27 лет. Чертежник. Находился в 1-й Московской психоневрологической больнице в 1940 году. Со слов матери известно, что больной в детстве заикался, учился хорошо, но ушел сам из школы и больше учиться не захотел. Со времени прохождения военной службы стал более нервным, вспыльчивым. За несколько месяцев до поступления в больницу стал особенно раздражительным и подозрительным, казалось, что о нем говорят, намекают на что-то, стал «заговариваться» что-то писал по ночам. Сам больной сообщает анамнез, полный бредовых переживаний. Помнит себя якобы «с пеленок», помнит как в детстве «Николай угодник погрозил ему пальцем». По характеру был робкий, застенчивый, любил мечтать. За последние года два замечал действия враждебных организаций, о чем заявлял в соответствующие органы. Вообще, по его словам, его преследовали в течение всей его жизни. Последние три месяца замечал намеки на себя в газете. Понял, что он великий человек и что поэтому его преследуют.

В отделении формально ведет себя правильно, но настроение несколько повышенное. Высказывает пышный бред с конфабуляциями. Он не сын своего отца, а немца фабриканта, у которого работал его отец. Всю жизнь на него действовали гипнозом, прятали от страны, враги не хотели, чтобы он стал известен, но он был предназначен для чего-то большого, помнит, как отец и мать шептались о нем у его колыбели, когда он родился. В течение всей жизни он замечал особое отношение к себе. В настоящее время ряд иностранных государств спорят из-за него; чутьем узнал, что он гений. В больнице узнает людей, которых видел в детстве.

Улучшение в состоянии больного в процессе инсулинотерапии шло постепенно. Сначала появились колебания по поводу своих высказывании, стал рассуждать: «Зачем иностранные государства будут воевать из-за меня?». Люди хотя еще казались знакомыми, но он уже не обращал на это внимания. Наконец, стойко решил, что «все это — чушь!» Больной выписался, но улучшение оказалось нестойким, вскоре после выписки поступил снова в больницу с кататоническим ступором.