Елена Каменева - Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда

• Название: Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда
• Автор: Елена Каменева
• Издательство: Научно-исследовательский институт психиатрии
• Жанр: Медицина
• Год: 1957

В настоящей монографии подытоживается опыт многолетних наблюдений больных шизофренией, находившихся в 3 Московской психоневрологической больнице, а также в Институте психиатрии МЗ СССР на базе больницы им. Кащенко.

---

Следствием фазовых состояний, преимущественно парадоксальной фазы, являются также иллюзорно измененные восприятия окружающего, отображающие часто аффективные переживания больных («больные пункты»). Если роль галлюцинаций в бреде отмечалась давно, то роль сложных иллюзий недооценивалась. Иллюзорные восприятия или зрительного, или слухового характера, или в области общего чувства можно констатировать при любом остром бредовом синдроме. Таким образом, патофизиологические сдвиги в высшей нервной деятельности лежат в основе и нарушения ощущений, и восприятий, и мышления, и бредового синдрома в целом.

Учение И. П. Павлова о сигнальных системах освещает проблему бредообразования с другой стороны. Клиника шизофрении показывает значительную роль различных нарушений деятельности сигнальных систем и их диссоциации в формировании шизофренической симптоматики, в особенности бреда. В ранних стадиях развития бреда выступают преимущественно нарушения первой сигнальной системы и подкорки (расстройства мышления и речи хотя и имеются, но менее заметны — бредовые суждения носят колеблющийся, неуверенный характер). При этом у больных появляются страхи и другие патологические аффекты и ощущения, а также различные изменения восприятия. В выраженных бредовых синдромах выступают различные нарушения второй сигнальной системы в ее взаимодействии с первой (формирование бредовых убеждений, систематизация) и, что особенно существенно, выявляется диссоциация деятельности сигнальных систем, патологическая гипертрофия той или другой из них. При исследованиях по двигательной методике с речевым подкреплением установлена, как наиболее характерное явление, эта диссоциация сигнальных систем при параноидной форме шизофрении, выражающаяся в отсутствии или задержке элективной иррадиации во вторую сигнальную систему, в неполноте, неточности или полном искажении словесного отчета, а также в патологической гипертрофии деятельности второй сигнальной системы в отрыве от первой.

Экспериментальные данные и клинические наблюдения указывают на нарушения мышления и речи, встречающиеся почти постоянно у больных параноидной формой шизофрении в бредовых синдромах (преследования, отношения, воздействия). Кроме того, происходит формирование патологических взаимосвязей между личностью больного и окружающей его средой, которые могут быть также отнесены к нарушению второй сигнальной системы. Сюда относится иносказательная речь в бреде значения (при этом больной усматривает в нейтральных предметах, повседневных действиях и движениях людей, не имеющих к нему отношения, особый иносказательный язык), всевозможные «влияния» взглядами, движениями, необычными действиями (бред воздействия). Возникающая диссоциация сигнальных систем — явное нарушение деятельности второй, иногда с преобладанием первой — в указанных бредовых синдромах обусловлена, как можно думать, возникающим торможением коры, главным образом во второй сигнальной системе. То же имеет место в сновидном и сумеречном состояниях, при которых, как указал И. П. Павлов, частично выключается система вторых сигналов и наступает оживление первых сигналов.[58])

В ипохондрическом бреде и бреде физического воздействия на первый план выступает нарушение внутренней среды организма — интероцептивных связей, относящихся главным образом к первой сигнальной системе, однако, поскольку в клинику этих бредовых синдромов включаются и патологические суждения и размышления, нарушение первой сигнальной системы протекает в тесной связи с нарушением второй сигнальной системы.

Таким образом, учение И. П. Павлова дает нам возможность понять генез основных бредовых синдромов при шизофрении (преследования, отношения, воздействия) в новом аспекте, как нарушение не только мышления, но и основной человеческой сигнализации — речи. Единство речи и мышления выступает также, таким образом, в их совместном нарушении и в патологии. Однако они не нарушаются всегда в равной мере. В различных формах бреда и различных стадиях заболевания выступает больше нарушение то одного, то другого из этих компонентов единого целого.

Расстройства мышления (в единстве с расстройством речи) встречаются почти у всех больных шизофренией с наличием параноидного синдрома, но выраженные нарушения речемыслительной деятельности в качестве основы бреда мы имеем преимущественно в несвежих стадиях параноидной формы шизофрении.

Явление систематизации бреда нельзя рассматривать просто как реакцию личности больного, его попытку внести ясность в свои отрывочные бредовые переживания, как это наивно представляли себе старые авторы. Систематизация возникает в особых состояниях, чаще всего по ночам (как можно думать, в состоянии промежуточном между сном и бодрствованием) и является выражением патологической гиперпродукции мышления, часто принимающего образный или фантазирующий характер, как мы это установили в отношении некоторых парафренических синдромов. Это усиленное бредовое творчество в более поздних стадиях заболевания, формирование на основе перестройки мышления и его патологической гиперпродукции пышных систем бредовых убеждений, являющихся клиническим выражением более тяжелого поражения личности — помешательства, как такового, указывает вместе с тем на более активное вовлечение в болезненный процесс высших, позднейших мозговых систем (коры), с которыми связано человеческое мышление. Отсюда и неблагоприятный прогноз в этих случаях.

До известной степени бредово-фантазирующее творчество больных, «обрастание» свежих симптомов выдумками, точно так же, как их стереотипизация, имеет место при всех бредовых, а также и при различных других шизофренических синдромах с прогрессированием заболевания. Механизмы этой бредовой продукции представляют качественное отличие от фантазий и воображения, наблюдающихся у больных с сверхценными идеями.

При всем этом бред у больного возникает в человеческой среде, в тесном единстве с нею. Все социальное окружение больного, его предшествующие переживания и опыт, так же как и соматогенные моменты (экзо- и эндогенного происхождения), могут способствовать появлению бреда или, наоборот, в легких случаях задержать его развитие. Мы часто наблюдали у наших больных зависимость появления бреда преследования и отношения от определенных травматизирующих или угрожающих ситуаций, их отображение в нем. Роль этих психогенных факторов не может быть сведена к патопластике, так как они обусловливают формирование «больных пунктов» в коре, в которых концентрируются те механизмы застойного возбуждения или торможения, которые лежат в основе бреда.

Клинической спецификой шизофрении, одним из основных ее нарушений, процессуально обусловленных, является измененное отношение больного к человеческому коллективу — отчуждение, недоверие, отгороженность[59]). То же расстройство в выпуклой, конкретной, как будто отграниченной форме мы имеем в большинстве бредовых синдромов, но оно выступает при другой степени глубины и распространения торможения в коре (при наличии фазовых состояний). На этой основе происходит на каждом шагу формирование патологических условных связей между больным и коллективом, касающихся различных сторон текущей жизни больного, но больше всего «больных пунктов». Часть этих патологических (бредовых) связей в легких и начальных стадиях процесса носит нестойкий характер. В более поздних стадиях процесса они фиксируются в связи с патологической инертностью раздражительного процесса, приобретая более прочный ригидный характер, прогрессивно нарастая и включая в себя все новые раздражители (генерализация, систематизация бреда).

Наряду с этим нарушения у больных шизофренией идут также и в другом направлении. Поражаются с самого начала так называемые «витальные основы личности» — сложные безусловные рефлексы: инстинкты, аффекты, интерорецепция, что и обусловливает патологию кортико-висцеральных связей и тех «темных телесных чувств», которые по Сеченову являются основой самосознания. Можно думать, что известную роль при этом, помимо нарушения функции подкорки, играет патология внутреннего анализатора — коркового представительства висцеральной сферы.

Клиническим выражением этих расстройств является целый ряд симптомов. В начальных стадиях заболевания возникает апатия, потеря интереса к жизни с влечением к самоубийству; в дальнейшем появляются тенденции к самоизувечению, отказ от пищи и другие симптомы, которые должны иметь предпосылкой полное торможение инстинкта самосохранения. Типичны для шизофрении и различные уклонения сексуального влечения и патологические телесные ощущения с их иррадиацией в сферу восприятия и мышления[60]), наконец, нарушение восприятия собственной личности, тесно связанное с патологическим восприятием собственного тела. Частичным выражением этих нарушений являются ипохондрический бред и бред воздействия.