Владимир Цыркунов - Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций

• Название: Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций
• Автор: Владимир Цыркунов
• Издательство: Асар
• Жанр: Науки: разное
• Год: 2012
• ISBN: 978-985-6984-23-8

Учебное пособие по инфекционным болезням и профилактике внутрибольничных инфекций (ВБИ) издается второй раз (первый в 2006 году), содержит изменения во всех разделах, включая приложения в связи с изменением нормативной базы, утверждением ряда инструкций и других директивных документов.

Как показал первый опыт издания данного пособия, оно было востребовано не только студентами сестринского факультета, но и студентами других факультетов, а также практическими врачами и медицинскими сестрами. С момента первого издания, вышедшего небольшим тиражом, к авторам пособия обратились сотни коллег и медицинских учреждений Республики Беларусь с просьбой приобрести данное пособие, что и стало одной из главных причин его пересмотра и повторного издания.

Структура пособия и его содержание полностью соответствуют требованиям учебного плана и типовой учебной программы для данных форм обучения. В учебном пособии сохранены клинико-диагностические и лечебно-тактические задачи по инфекционным болезням и профилактике ВБИ (тесты компьютерного контроля). Пересмотрен и дополнен раздел, в которой представлены основные директивные документы по организации сестринского дела, уходу за инфекционными больными в специализированных и многопрофильных стационарах, приказы Министерства здравоохранения и инструкции, применяемые в практическом здравоохранении, методические рекомендации по профилактике ВБИ и инфекционных заболеваний.

Пособие будет полезно студентам всех факультетов медицинских университетов, так как в нём учтены изменения структуры и организации инфекционной службы, включая вопросы профилактики ВБИ. Учебное пособие может быть использовано так же на курсах усовершенствования и повышения квалификации для лиц, имеющих среднее медицинское образование, отвечающих за организацию сестринского дела.

---

Пневмония. Считается, что эта форма пневмонии часто встречается у детей первых двух лет жизни, она составляет до 5% частоты среди этиофакторов пневмоний. Однако эти цифры недостоверны ввиду отсутствия тотального бактериологического обследования секрета в период до назначения антибиотиков. Заболевание протекает как острая инфекция с генерализацией, токсикозом. Если перкуторно и при аускультации нет отличий, то локализация очагов возможна более характерна в прикорневых зонах, нижних и верхних долей легких. Нередко наличие гомогенных очагов рентгенологически сочетается с плевральным выпатом. Для бактериологического исследования необходим забор крови не только секрета дыхательных путей, мокроты, но и посев крови, и плевральный выпат. Изолированная пневмония бывает редко, чаще имеет различные сочетания других локализации болезни.

Целлюлит, или панникулит – своеобразное воспаление клетчатки в различных местах (голова, шея, особенно часто щеки, окологлазничная область). Поражение характеризуется развитие болезненных уплотнений в подкожной клетчатке размерами почти до 10 см, синюшнобагрового цвета. Также нужно помнить что данное проявление не бывает изолированно и может сочетаться с эпиглотитом, перикардитом, артритом, остеомиелитом. Все это, подчеркивает полиморфизм поражения и одновременно отражает развитие сепсиса.

Особенностью данной инфекции является возможность ее развития у новорожденных. Заболевание развивается как септицемия, однако имеет и локальные проявления наиболее часто в виде пневмонии с развитием дистресс- синдрома, менингита, отита, миокардита, пиелонефрита и др. В целом нужно отметить, что при инфекции Haemophilus influenzae нет органов и систем которые не подвергались поражению.

Острый эпиглоттит или воспаление надгортанника – одна из наиболее тяжелых форм инфекции. Чаще встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Острое начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, острые боли в горле, невозможность глотания, выраженная одышка, рассиройства дыхания вследствие сужения или даже закупорки гортани в области надгортанника. Афония, слюнотечение, бледность, цианоз, раздувание крыльев носа. Маленткие дети часто запрокидывают голову при отсутствии менингеальных симптомов. У детей старшего возраста принадавливании на корень языка виден отечный вишнево-красный надгортанник. При прямой ларингоскопии, кроме воспаленного надгортанника виден отек в подсвязочном пространстве. Течение эпиглоттита обычно тяжелое, через несколько часов могут наступить обструкция гортани, потеря сознания, летальный исход. В подобных случаях необходима экстренная интубация трахеи или трахеостомия.

Диагностика.

Для этой инфекции изменения в крови характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ. Спинномозговая жидкость обычно мутная, часто зеленоватого цвета с высоким нейтрофильным плеоцитозом и повышенным содержанием белка до 3 г/л. При бактериоскопии ликвора в осадке обнаруживаются грамотрицательные бактерии (коккобацилы, палочки). Для посева забирают мокроту, гной, ликвор, пунктат. Элективной средой считается кровяной огар. Нужно помнить, что морфологически Haemophilus influenzae похож на возбудителя коклюша. В последние годы широко стала использоваться ПЦР-диагностика, PJIA, ИФА.

Дифференциальный диагноз сложен ввиду схожести клинической картины (менингит, пневмония, сепсис).

Лечение.

В связи имеющей место устойчивостью возбудителя к аминопенициллинам из-за способности продуцировать Р -лактамазу в качестве выбора следует останавливаться на цефтриаксоне или цефатаксиме. Нередко из-за торпидности течения приходится прибегать к сочетанию их с левомицетином- сукцинатом, фторхинолоном. Последний имеет возрастное ограничение (12 лет). Особенно важно вскрыть очаг инфекции или дренировать плевральную полость.

При сепсисе, вызванном Haemophilus influenzae: цефалоспорины III поколения – цефтриаксон 1–2 г 2 раза/сут или цефотаксим 2–3 г 3–4 раза/сут, или цефепим 2 г 2 раза/сут, или имипенем/циластатин 1 г 2–4 раза/сут, или меропенем 1–2 г – 3 раза/сут в/венно, возможно в комбинации с аминогликозидами – гентамицин 80 мг 3 раза/сут или амикацин 500 мг 2 раза/сут.

Профилактика.

Помимо общей (закаливание) профилактика в ряде стран принята обязательная (США) или добровольная вакцинация. Используется чаще всего вакцины Акт-ХИБ (фирма Aventis Pasteur – Франция).

Энтеровирусные болезни.

Структура ответа. Определение, характеристика возбудителей, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Определение.

Энтеровирусные болезни – острые инфекционные заболевания, вызываемые кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO.

Этиология.

Возбудители энтеровирусных болезней – неполиомиелитные вирусы. Кишечные вирусы относятся к пикорнавирусам (семейство Picornaviridae, род Enterovirus) содержащих одноцепочечную геномную РНК. Имеется 23 серотипа вируса Коксаки А, 6 серотипов Коксаки В, 32 серотипа вирусов ECHO и еще 5 энтеровирусов человека (энтеровирусы 68–72 типов). Энтеровирус 70 – возбудитель острого геморрагического конъюнктивита. Энтеровирус 72 считается вирусом гепатита А. Общие свойства энтеровирусов: а) небольшие размеры (15–35 нм), б) содержат РНК, в) устойчивы к эфиру, 70% спирту, 5% лизолу, к замораживанию. Могут развиваться на различных первичных и перевиваемых культурах тканей. Вирусы Коксаки патогенны для новорожденных мышей. Вирус инактивируется при обработке 0,3% раствором формалина, хлорсодержашими препаратами при содержании хлора 0,3–0,5 г/л, а также при нагревании, высушивании, ультрафиолетовом облучении.

Эпидемиология.

Источником инфекции является только человек. Инфекция передается путями, характерными для воздушно-капельного и фекально-орального механизмов. Заболевание распространено повсеместно. В странах умеренного климата характерна сезонность с повышением заболеваемости в конце лета и в начале осени. Заболевают преимущественно дети и лица молодого возраста. Заболевания наблюдаются в виде спорадических случаев, локальных вспышек (чаще в детских, особенно закрытых коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд стран. Отличительной особенностью вспышек в закрытых коллективах является полиморфизм клинических проявлений.

Патогенез.

Вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних отделов респираторного и пищеварительного тракта. После накопления вируса в месте первичного внедрения и размножения возбудитель проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется и в клинической картине болезни, морфологических изменениях тканей. У беременных возможно внутриутробное поражение плода. Перенесенное энтеровирусное заболевание (или инаппарантная инфекция) оставляет после себя строго специфический иммунитет.

Клиника.

Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней. Энтеровирусные болезни характеризуются многообразием клинических проявлений.

Герпангина (везикулезный фарингит) вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2, 3, 4, 6, 7 и 10) и Коксаки В-3. Заболевание начинается остро, быстро повышается температура тела до 39–40°С, однако общее состояние больных остается удовлетворительным. Лихорадка длится 2–5 дней. Боли в горле выражены умеренно. Характерны изменения зева: на фоне умеренно гиперемированной слизистой оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграниченные элементы, которые иногда представлены в виде небольших папул (1–2 мм в диаметре), затем они превращаются в пузырьки (до 5 мм), наполненные прозрачной жидкостью. Пузырьки быстро лопаются, и на их месте возникают поверхностные изъязвления, покрытые сероватым налетом и окруженные узким венчиком гиперемированной слизистой оболочки. Отдельные язвочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм). Расположены они на передних дужках, реже на небе, язычке, небных миндалинах. К 4–7-му дню болезни наступает заживление дефекта слизистой оболочки без каких-либо следов. Герпангина может сочетаться с другими проявлениями энтеровирусных заболеваний.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) вызывается вирусами Коксаки В (типы 1–5), Коксаки А-9 и, возможно, некоторыми вирусами ECHO (типы 1, 6, 9). Заболевание начинается внезапно: озноб, повышение температуры тела (до 39–40°С) и почти одновременно сильнейшие мышечные боли, которые локализуются в мышцах живота (часто в пупочной области) и в нижних отделах грудной клетки. Боль усиливается при движении, кашле. Приступы миалгии продолжаются 5–10 мин. и повторяются через 30–60 мин. Иногда они более длительны (от нескольких часов до 1–2 сут). Лихорадка чаще длится 2–3 дня. У половины больных отмечается вторая волна лихорадки с новым приступом болей. У отдельных больных в это время может развиться картина серозного менингита (на 5–7-й день болезни). Часто бывают гиперемия слизистой оболочки зева, лимфаденопатия, иногда экзантема.