Валерий Рыжков - Позитивная неврология

• Название: Позитивная неврология
• Автор: Валерий Рыжков
• Жанр: Медицина
• Год: 2013
• ISBN: 978-5-98306-13

В данной книге отражен творческий путь развития отечественной и зарубежной неврологии, опыт четырех поколений неврологов XX–XXI веков и новые позитивные перспективы в неврологии.

---

Тройничный нерв, V пара, принято считать смешанным, помимо чувствительных волокон, начинающихся из мощного гассерова узла, расположенного на пирамидке височной кости, между листками твердой мозговой оболочки, где отростки клеток этого узла составляют три чувствительных ветви: глазничная, верхнечелюстная и нижнечелюстная. К нижнечелюстной ветви присоединяются двигательные волокна тройничного нерва, которые иннервируют жевательные мышцы. Двигательные ядра находятся в дорсолатеральном отделе покрышки моста и выходят из моста в виде тонкого корешка рядом с чувствительными волокнами, прилегая к гассерову узлу, и присоединяются к третьей ветви V черепной пары.

Сами аксоны клеток V черепной пары составляют чувствительный корешок, который входит в мост в средней его трети, около средних ножек мозжечка, и заканчиваются в чувствительном ядре тройничного нерва. И еще чувствительные ядра V нерва являются прямым продолжением задних рогов спинного мозга, которые проходят через продолговатый мозг и заходят в заднюю треть моста.

Первый нейрон чувствительного V нерва заканчивается во вторых ядрах, от которых волокна направляются через среднюю линию ствола, вступают в противоположную медиальную петлю и вместе с ней заканчиваются в зрительном бугре. Далее при посредстве третьих нейронов, идущих от зрительного бугра через внутреннюю капсулу и лучистый венец, волокна проходят в заднюю центральную извилину коры головного мозга.

При вовлечении в процесс корешков или ветвей V нерва наблюдаются расстройства всех видов чувствительности в зоне проекции, так как в их составе имеются симпатические волокна, при раздражении которых возможны вазомоторные расстройства, нарушения трофики, особенно в области роговицы. При поражении гассерова узла наблюдаются герпетические высыпания в области лица (ганглионеврит).

При поражении ядра болевые расстройства менее характерны, и сами нарушения чувствительности носят диссоциированный характер, то есть при утрате болевого и температурного чувства сохраняются тактильные ощущения. При неполном поражении ядра выявляются сегментарные кольцевидные зоны анестезий в области лица.

Глазодвигательные нервы VI, IV, III пары черепных нервов, по своей сути, – двигательные нервы.

Ядро отводящего нерва, VI пары расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, где, оплетая ядро лицевого нерва, корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид, и далее идет из черепа в орбиту через область верхней глазничной щели, где иннервирует наружную прямую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи, что обусловливает сходящееся косоглазие, двоение в глазах при поражении ядра, корешка или нерва.

Ядро блокового нерва, IV пары находится в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия, обойдя этот водопровод, и выходит дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе; выйдя позади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга и по основанию черепа проходит к верхней глазничной щели, через которую покидает череп, иннервируя в орбите нижнюю косую мышцу, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз. При поражении ядра нерва отмечаются сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде вниз.

Ядро глазодвигательного нерва, III пары расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверхолмия, волокна частично переходят на противоположную сторону, которые выходят на основании мозга на границе моста и ножек мозга с медиальной стороны. Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI парами нервов и глазничной ветвью тройничного нерва через верхнюю глазничную щель. Волокна глазодвигательного нерва иннервируют пять наружных поперечно-полосатых и две внутренних гладких мышцы глазного яблока. Ядро глазодвигательного нерва состоит из ряда клеточных групп соответственно числу иннервируемых им мышц на пять основных и два мелкоклеточных ядра (Вестфаля-Эдингера), которые иннервируют гладкие внутренние мышцы глаза, суживающие зрачок, и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа), которые несут также парасимпатические волокна для цилиарной мышцы и участвуют в функции аккомодации. При полном параличе глазодвигательного нерва выявляются птоз, опущение верхнего века, расходящееся косоглазие, двоение, расширение зрачка, паралич аккомодации и невозможности конвергенции признаки экзофтальма.

Движения глаз одновременны и сочетанны, что обуловлено системой заднего продольного пучка, который осуществляет межъядерные связи III, IV, VI пар черепных нервов обеих сторон, вестибулярными ядрами своей и противоположной стороны. Также идут волокна от ядер Даршкевича, которые расположены кпереди от ядер глазодвигательных нервов около задней комиссуры и через задний продольный пучок, который проходит по мозговому стволу вниз по дну сильвиева водопровода и ромбовидной ямки, спускаются в спинной мозг проходят в нем в составе передних столбов и оканчиваются около клеток передних рогов спинного мозга, что и обеспечивает слаженное взаимодействие глазодвигательных нервов и мускулатуры головы, шеи и верхнего плечевого пояса. Также произвольная иннервация взгляда осуществляется из нейронов, расположенных в заднем отделе второй лобной извилины. Волокна из коры в мосту перекрещиваются и заканчиваются в ядре отводящего нерва противоположной стороны. При поражении второй лобной извилины наблюдается паралич взора в противоположную сторону, а при поражении моста дистально от перекреста центральных волокон в нем или самого ядра отводящего нерва наблюдается паралич взгляда в ту сторону, где находится очаг поражения.

Зрительный (II пара) и обонятельный (I пара) чувствительные нервы относятся к анализаторам.

Зрительный нерв отличается по своим морфологическим особенностям от остальных черепных нервов. Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки, и через оптическое отверстие зрительные нервы вступают в полость черепа, которые лежат на основании мозга, кпереди от турецкого седла и подвергаются перекресту, образуя хиазму зрительного нерва. В силу феномена спирального расположения нервов перекрест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от внутренних половин сетчатки, а часть волокон от наружных половин проходит хиазму неперекрещенными.

После хиазмы зрительные нервы носят название зрительных трактов. Вследствие особенностей проекции от сетчатки левый зрительный тракт проводит раздражения от правых, а правый тракт от левых полей зрения обоих глаз.

Трактусовые волокна поднимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, входят в подкорковые зрительные центры: подушка зрительного бугра, наружное коленчатое тело зрительного бугра и передние бугры четверохолмия. В передних буграх четверохолмия заканчиваются пупиллярные волокна зрительных нервов и представляют собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет с участием ядер Вестфаля-Эдингера (III пары черепных нервов), что обусловливает содружественные реакции зрачков на свет.

Следующие невроны из наружных коленчатых тел зрительного бугра проводят волокна через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра и далее в составе лучистого пучка Грасьоле заканчиваются в корковых зрительных областях.

Зрительные тракты, первичные зрительные центры, пучок Грасьоле и шпорная борозда связаны с одноименными половинами сетчаток обоих глаз, но с противоположными половинами полей зрения.

При перерыве проводимости зрительного нерва наступает слепота на данный глаз (амавроз) с утратой прямой реакции зрачка на свет.

При полном разрушении хиазмы – полная слепота. При частичном поражении хиазмы (при опухолях гипофиза) отмечается битемпоральная гемианопсия, а при поражении углов хиазмы (при аневризмах сонных артерий) – биназальная гемианопсия.

При поражении, начиная от зрительного тракта, в путях выявляются гомонимные гемианопсии.

При раздражении области шпорной борозды возникают зрительные галлюцинации в противоположных полях зрения в виде простых фотом, при раздражении коры затылочных долей выявляются зрительные галлюцинации.

Обонятельный нерв, I пара, чувствительный нерв.

Клетки первых обонятельных невронов находятся на периферии в слизистой верхних отделов верхней раковины и носовой перегородки. Аксоны названных клеток в виде тонких нитей входят в полость черепа и заканчиваются в области ольфакторной луковицы, которые находятся на основании черепа в передней черепной ямке. Клетки вторых невронов в составе обонятельных трактов заканчиваются в первичных обонятельных центрах, и третий неврон проводит обонятельные раздражения к корковым центрам обоняния, расположенным в гиппокампальной извилине височной доли, аммоновом роге и зубчатой извилине.