Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

• Название: Справочник семейного доктора
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Справочники

Перед вами дополненный и актуализированный справочник, содержащий все самые необходимые сведения для семейного доктора, включающие медицинские и психологические аспекты. Здесь вы найдете рекомендации по диагностике и лечению наиболее распространенных общетерапевтических, хирургических, инфекционных, кожных, гинекологических, педиатрических заболеваний, болезней лор-органов, глаз, нервной системы; оказанию неотложной помощи и т. д. Справочник рассчитан на семейных врачей, может быть полезен в практической деятельности врачам различных специальностей, студентам, а также людям без медицинского образования для оказания медицинской помощи в домашних условиях.

---

Система реабилитационных мероприятий предусматривает регламентацию допустимых физических нагрузок, ограничения в диете, применение лекарственных препаратов и др.

При благоприятном течении болезни реконвалесценты могут быть допущены в детские дошкольные учреждения или к занятиям в школе через 2–4 недели после выписки из стационара. Школьники освобождаются от занятий физкультурой на шесть месяцев, а от участия в соревнованиях – на 1 год. В течение этих сроков реконвалесценту разрешаются занятия лечебной физкультурой и другие дозированные физические нагрузки.

На протяжении шести месяцев реконвалесценту по вирусному гепатиту В противопоказаны профилактические прививки и нежелательны оперативные вмешательства, но разрешается проводить вакцинацию по эпидпоказаниям против столбняка и бешенства. Однако эти ограничения можно считать условными.

Профилактика вирусных гепатитов

Профилактические мероприятия при вирусных гепатитах А и Е такие же, как и при кишечных инфекциях. Они строятся с учетом трех звеньев эпидемической цепи: источника инфекции, путей ее передачи и восприимчивого организма.

При появлении первого случая заболевания необходимо выявить источник инфекции, провести тщательный клинический осмотр всех детей и взрослых. После изоляции первого заболевшего все контактные должны быть под тщательным наблюдением на период карантина – 35 дней со дня изоляции последнего больного. У всех контактных ежедневно проводится осмотр кожи, склер, слизистых оболочек, обязательно при первом осмотре отмечаются размеры печени и селезенки, фиксируется окраска мочи и кала. У всех контактных однократно берут кровь на активность ферментов – АлАТ и Ас АТ и маркеры к вирусным гепатитам с целью выявления стертых и субклинических форм. Эти исследования можно повторять через 10–15 дней.

Для пресечения путей передачи инфекции решающее значение имеет строгий контроль за общественным питанием, качеством питьевой воды, соблюдением общественной и личной гигиены.

Существует иммунопрофилактика вирусного гепатита А по эпидпоказаниям. Контактным детям в возрасте от 1 года до

6 лет вводят 0,75 мл 10 %-ного коммерческого иммуноглобулина, 7—10 лет – 1,5 мл, старше 10 лет и взрослым – 3 мл.

В настоящее время имеется и вакцина против вирусного гепатита А – Хаврикс-1440 (Смит-Клайн Бичем) для взрослых и Хаврикс-720 для детей.

Для профилактики парентеральных гепатитов, кроме использования одноразовых шприцев, систем для переливания крови, а также соблюдения здорового образа жизни, необходимы максимальные ограничения показаний к переливанию крови и ее препаратов.

Специфическая профилактика вирусного гепатита В достигается путем пассивной и активной иммунизации детей с высоким риском инфицирования, а также взрослых.

Для пассивной иммунизации используют специфический иммуноглобулин с высоким титром содержания антител к HBsAg (титр в реакции пассивной гемагглюцинации – 1/100 тыс. – 1/200 тыс.). В качестве исходного материала для приготовления такого иммуноглобулина обычно используют плазму доноров, в крови которых выявляется анти-HBs в высоком титре.

Иммуноглобулинопрофилактику рекомендуется проводить:

1) детям, рожденным от матерей-носителей HBsAg или больных острым гепатитом В в последние месяцы беременности (иммуноглобулин вводится сразу после рождения, а затем повторно через 1, 3 и 6 месяцев);

2) после попадания в организм вируссодержащего материала (перелита кровь или ее компоненты от больного или носителя HBsAg, случайные порезы, уколы и прочее с предполагаемой контаминацией вируссодержащего материала и др.). В этих случаях иммуноглобулин вводится в первые часы после предполагаемого инфицирования (дети, поступающие в центры гемодиализа, больные гемобластозами и др.) – вводят повторно с различными интервалами (через 1–3 месяца или каждые 4–5 месяцев).

Эффективность пассивной иммунизации зависит, в первую очередь, от сроков введения иммуноглобулина. При введении сразу после инфицирования профилактический эффект достигает 90 %, в сроки до двух дней – 50–70 %, а после пяти дней иммуноглобулинопрофлактика практически неэффективна.

При внутримышечном введении иммуноглобулина пик концентрации анти-HBs в крови достигается через 2–5 суток. Для получения более быстрого защитного эффекта можно прибегнуть и к внутривенному введению иммуноглобулина.

Важно также учитывать, что период выведения иммуноглобулина хотя и колеблется в пределах от 2 до 6 месяцев, но все же надежный защитный эффект обеспечивается лишь в первый месяц от момента введения, поэтому для получения пролонгированного эффекта необходимо повторное введение иммуноглобулина. Кроме того, эффект от применения иммуноглобулина наблюдается только при низкой инфицирующей дозе HBs.

В случае массивного заражения (переливание крови, плазмы и др.) иммуноглобулинопрофилактика малоэффективна.

Наиболее эффективным средством профилактики вирусного гепатита В является вакцинация. Использование вакцины против вирусного гепатита В у детей и взрослых предотвращает как вирусный гепатит В, так и вирусный гепатит D.

Вакцинация против вирусного гепатита В внесена в календарь прививок России. В нашей стране разрешены к применению: вакцина фирмы «Комбиотекс ЛТД» (отечественная) и зарубежные «Энджерикс-В» фирмы Смит-Клайн Бичем, США, «Н-B-Yax II» фирмы «Мерк Шарк и Доум», США, и «RecHBsAg», Республика Куба.

Вакцины против вирусного гепатита С пока не существует. Вакцинации против вирусного гепатита В подлежат:

1) новорожденные от матерей, больных или носительниц HBsAg, особенно в случае, если обнаруживается HBsAg;

2) новорожденные в районах, эндемичных по вирусному гепатиту В, с уровнем носительства HBsAg более 10–15 %;

3) больные, часто подвергающиеся различным парентеральным манипуляциям (хроническая почечная недостаточность, сахарный диабет, болезни крови, предполагаемая операция с использованием АИК и др.);

4) лица, тесно контактирующие с HBsAg-носителями (в семьях, закрытых детских коллективах);

5) медицинский персонал гепатитных отделений, центров гемодиализа, отделений службы крови, хирурги, стоматологи, патологоанатомы;

6) лица, получившие случайную травму инструментами, загрязненными кровью больных вирусным гепатитом В или вирусоносителей HBsAg.

Вакцинация проводится однократно, с ревакцинацией через 1, 3 и 12 месяцев. Допускается двукратная ревакцинация через 1 и 6 месяцев.

Вакцинации подлежат только лица, в крови у которых не выявляются маркеры НВ-вирусной инфекции (HBsAg, анти-НВс, анти-HBs). При наличии одного из маркеров гепатита В вакцинация не проводится.

Эффективность вакцинации очень высокая: у 95 % появляются анти-HBs уже к концу первого месяца от момента введения вакцины и сохраняются не менее 5 лет.

Противопоказаний к вакцинации против вирусного гепатита В нет. Вакцина безопасна, ареактогенна, только у единичных детей наблюдается реакция на месте введения вакцины (легкая гиперемия, реже – отек тканей) или общая реакция в виде кратковременного повышения температуры тела до 37,5-38 °C.

С помощью вакцинации удается снизить заболеваемость гепатитом В в 10–30 раз.

Для предотвращения вертикальной передачи HBs рекомендуется применять комбинированную пассивно-активную иммунизацию новорожденных от матерей, больных вирусным гепатитом В или вирусоносителей. При этом специфический иммуноглобулин вводится сразу после рождения, а вакцина – в первые двое суток. Реактивная иммунизация снижает риск инфицирования ребенка у матерей с HBsAg с 90 до 5 %.

Широкое внедрение вакцинации против вирусного гепатита В позволит решить проблему не только острого, но и хронического гепатита.

Хронический вирусный гепатит

Хронический гепатит (ХГ) – это воспалительный дистрофически-пролиферативный процесс в печени, длительно протекающий (более шести месяцев), клинически проявляющийся астено-вегетативным и диспептическим синдромами, стойкой гепатоспленомегалией, нарушением функций печени, гиперферментемией и диспротеинемией.

Установлена этиологическая связь ХГ с вирусами гепатитов В, С, D, F и G, а также с рядом других факторов (табл. 4).

Таблица 4 Классификация хронического гепатита

Примечания

* Устанавливается по результатам гистологического исследования ткани печени (система Koodell ); ориентировочно – по степени активности АлАТ и АсАТ (1,5–2 нормы – минимальная, 2–5 норм – низкая, от 5 до 10 норм – умеренная, выше 10 норм – выраженная).

** Устанавливается на основании морфологического исследования печени; ориентировочно – по данным УЗИ.

Клиническая картина

Хронический гепатит с минимальной степенью активности.

Хронический гепатит с минимальной активностью характеризуется слабо выраженными клиническими проявлениями. Обычно больные жалоб не предъявляют. При обострении могут возникнуть недомогание, вялость, утомляемость, снижение аппетита, непостоянные боли в животе, иногда тошнота, реже – рвота. Еще реже появляется субиктеричность кожных покровов и необильные кратковременные носовые кровотечения.