Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)

• Название: Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
• Автор: Самуил Бронин
• Издательство: Закат
• Жанр: Медицина
• Год: 1998

Это обследование было проведено более двадцати пяти лет назад. Автор попытался представить исследование о распространенности в населении психической патологии так, чтобы работа была в той или иной мере доступна всякому. Дело того стоит: психиатрия нужна каждому — особенно в тех ее разделах, которым эта книга посвящена в первую очередь: «пограничная», повседневная, почти житейская.

---

Выглядит несколько моложе своих лет, грустноватая, чуть отрешенная. Речь беглая, свободная, с минорной повествовательной интонацией. Малоподвижна, движения приторможены, но без ощущения неестественности или неловкости, мимика меланхоличная, скупая, но тонкая и вполне выразительная (С).

Роднит этот случай с предыдущими наличие длительного неврозоподобного состояния, переходящего в стертую и протрагированную «депрессию настроения». Он отличается от предыдущих, более родственных эпилептоидным, отсутствием истинной ипохондрии, сверхценного отношения к здоровью, кверулянтства и дисфорий — хотя и здесь имеются как бы переходящие по наследству от отца более мягкие черты эпилептотимии: «прямодушие», «любовь к справедливости», независимая резкость и объективность суждений, качества «прирожденного» арбитра и советчика.

3. Конституциональная гипотимия

В этот раздел помещены случаи с еще более стертыми и длительно существующими гипотимными состояниями, которые обычно воспринимались больными не как болезнь, а как привычное для них состояние, «сливающееся с характером». При расспросах удавалось (в какой-то мере и в какой-то части случаев) выявить период возникновения этих расстройств и колебания в их интенсивности в последующем. В целом они соответствовали описаниям П. Б. Ганнушкиным, но составляли слишком пеструю и разнородную группу, чтобы можно было говорить о како, м-то очерченном и однообразном клиническом единстве.

Набл. 139. Женщина 55 лет. Русская, из крестьян Подмосковья. Отец — «добрый, умный»; потеряв две ступни, продолжал служить начальником земельного отдела; после 30 лет спился, умер в доме для инвалидов. Мать — «простая», «здоровая», оставила мужа, когда тот запил, самостоятельно вела хозяйство, умерла в 42 года от рака горла. Две сестры и брат — все люди «нетрудные», спокойные, здоровые. Сыну 33 года, по характеру — «копия обследуемой», флегматичен, «ни на что внешне не реагирует», хотя семействен и заботлив по отношению к близким. Дочери 36 лет: в школьные годы она была «очень серьезной» — настолько, что учителя спрашивали мать, улыбается ли она когда-нибудь; как и брат, закончила вечерний институт, работает инженером; недавно развелась с пьяницей-мужем; после развода «стала какая-то рассеянная».

Обследуемая считает себя с детства невозмутимой, довольно медлительной, но не задумчивой, а, скорее, беззаботной. В юности посещала танцы, кружки самодеятельности, но более всего любила шить и вышивать, что осталось и поныне. В 15 лет приехала в Москву на поиски работы, в 18 — вышла замуж. Близкие подруги были только в детские и юношеские годы — с замужеством внимание сосредоточилось на материальной стороне жизни: «думала больше о деньгах», много работала, «на подруг не хватало времени». Лет с 20 — сильные головные боли во время месячных («стягивало глаза, были мушки перед глазами, раздражал шум»). С тех же пор начала уставать, становилась тогда ко всему безразлична, не хотелось делать ничего лишнего. Работала на фабрике, затем был перерыв в стаже в связи с рождением двух детей, потом устроилась поваром. Жили с мужем довольно уединенно, отношения были ровные — пока муж не стал пить: тогда спокойно, без ссор, развелась с ним. Он продолжал пить, оставался жить в одной квартире с ней — она нашла способ разъехаться Живет теперь одна, ездит в семьи сына и дочери, внуки ее любят. Остается, как была, «флегматична», на вид — ко всему безразлична, но в деле, по общему мнению, иная, «заботливая». Настроение ее постоянно, однообразно снижено, что она сама воспринимает как чуждое ей состояние, хотя оно у нее такое очень давно. Головные боли прекратились с климаксом, в это время и в течение двух лет потом повышалось давление крови.

Уравновешенная, невозмутимая, разговаривает с врачом охотно, описывает себя полно и объективно. Недовольна своим характером, тем, что всегда немного скучна. Отмечает у себя повышенную брезгливость и еще — нелюбовь к врачам и больницам. О дочери (которая сейчас постоянно «рассеяна») говорит озабоченно, об остальных членах семьи — спокойно, но так же тепло и участливо (С).

Конституциональная гипотимия в этом наблюдении напоминает шизоидию, но характерно шизоидные черты здесь, по-видимому, отсутствуют: обследуемая эмоционально сохранна, у нее нормальные отношения с близкими и окружающими. Она постоянно «скучна», «безразлична на вид», флегматична, но шизоиды с подобной хронической субдепрессией обнаруживают достаточно выраженные личностные особенности: «дрейф по жизни», пассивную подчиняемость, инертность — она же вполне активна и ведет себя житейски ничем не примечательным образом; она и сама отмечает у себя определенный практицизм и обыденность интересов — она вообще относится к себе достаточно критическим образом. Самокритика ее нелицеприятна и останавливает на себе внимание: в ней есть некий сторонний объективизм, за которым стоит обычно «схизис» личности, но который может, видимо, наблюдаться и при хронической субдепрессии, подобной вышеописанной, близкой к «конституциональной», сопровождающейся недовольством жизнью и своим характером.

В следующем наблюдении — также постоянно сниженное настроение, дистимическая неудовлетворенность жизнью и общий «упадок сил», рано выявившиеся и похожие на unlust латентных шизофреников, но не идентичные ему (если всерьез различать все эти состояния), а звучащие скорее эпилептоидной дисфорической нотой и сопровождающиеся мигренозными головными болями:

Набл. 140. Женщина 20 лет. Отцу 46, он шеф-повар; уже лет 20 пьет, но профессионально не снижается; трезвый — «золото», все делает по дому, разговорчив, весел, обходителен; пьяный — придирчив, бранит родню, осыпает ее упреками. Мать — библиотекарь, лицо в деревне уважаемое; в последнее время, из-за пьянства отца, нервная, неуравновешенная.

Обследуемая развивалась без особенностей; до школы и после нее любила компании (но ее самая близкая и доверительная подруга, с которой она всем делилась, напротив, была домоседлива и необщительна). Выбиралась на пионерские должности, была отличницей. Месячные с 11 лет, интерес к молодым людям с 15, замуж вышла в 19. С мужем познакомилась в техникуме: оба занимались «организацией культурно-массовой работы». Лет с 16 отмечает у себя нервность и раздражительность: появились головные боли, больше в висках, тупые и длительные — иногда вставала по утрам с ними. Когда чувствует себя хуже обычного, начинает спорить, раздражаться — падает настроение, делается недовольна: чем-то определенным или без внешнего повода. Стала в последнее время менее трудоспособна, недовольна условиями работы. Намеревалась поступать с мужем в институт, но почти не готовится к этому, «нет желания», стала меньше читать. Спорит со свекровью, намеренно ни в чем ей не уступает. Отношения с мужем тоже ухудшились: он деятелен, «полнокровен», предприимчив, любит женщин.

Худая, с блеском глаз, с решительными, порывистыми движениями. Одета и ведет себя претенциозно. На стенах — броские украшения: в частности — большая цепь из крупных позолоченных колец. Лицо малоподвижно, четко очерчено, выражение его сдержанно-недовольное. С врачом ведет себя предупредительно, отвечает на все его вопросы, но думает в это время, кажется, о другом и «попутно» ссорится со свекровью. Застала в этот день дома мужа с зашедшей к ним молодой сотрудницей; приревновала его, встретила гостью с аффектированным гостеприимством, но держалась с ней со скрытой враждебностью, с оттенком превосходства (С).

Эту личность можно было расценить как «истероидную», но. как и в других подобных случаях, это мало что дает для «диагностики»: помимо «истероидности» здесь можно найти и черты шизотимии, ювенилизма и конституциональной невропатии — в каком-то ином, нежели в других случаях, сочетании. Тимопатический компонент наличествует в виде хронической неврастеноподобной субдепрессии с ведущим аффектом недовольства: как внешне мотивированного, так и диффузного, безадресного, но проецируемого всегда наружу и не влияющего на самооценку.

Еще одно наблюдение с вегетативными жалобами — настолько благополучное, что его можно было демонстрировать и среди так называемых «минимальных» случаев:

Набл.141. Женщина 39 лет. Родилась в Москве, родители русские, служащие, отец «добродушный», мать «вспыльчивая». Себя характеризует с детства ровной, спокойной, довольно пассивной; среди подруг никогда не играла ведущей роли, но была общительная, «как все», «обычная». Кончила школу и инженерный вуз, работает экономистом. Имеет семью, двоих детей. Муж — начальник цеха, вспыльчивый, честолюбивый, резкий, советуется с женой, но предпочитает решать вопросы по-своему. Не противится этому, обычно соглашается с ним, сосредоточена на ведении хозяйства. В домашних условиях выглядит малозаметной, в разговоре вполне разумна, рассудительна. В квартире — обстановка материального благополучия. Дети учатся хорошо, одна девочка бойкая, общительная, другая — более самолюбива, обидчива, стеснительна, но та и другая — обычные дети. На работе у обследуемой тоже «все в порядке», отношения с сотрудниками «нормальные».