Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике

• Название: Болевые синдромы в неврологической практике
• Автор: Александр Вейн
• Издательство: МЕДпресс-информ
• Жанр: Медицина
• Год: 2001
• ISBN: 5-901712-08-0

Монография посвящена современным представлениям о проблеме боли. В первых двух главах излагаются теоретические положения о биологическом и патологическом аспектах боли, детально описан метод исследования боли. Остальные главы освещают клинические вопросы основных болевых синдромов: головная боль, лицевая боль, боли в спине и конечностях, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, комплексный регионарный болевой синдром.

Подробно представлена этиология, патогенез, дифференциальная диагностика, клиническая феноменология, классификация, современные подходы к лечению и профилактике.

Для неврологов и терапевтов.

---

2.3. Условная негативная волна (УНВ)

Одним из современных и объективных методов изучения деятельности ЦНС, в том числе ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов, оценки действия различных лекарственных средств является условная негативная волна (УНВ). Этот достаточно устойчивый и специфический феномен был описан Walter в 1964 г. и представляет собой негативное отклонение электрического потенциала мозга, получаемое в условиях двух сочетанных стимулов, разделенных определенным промежутком времени. В характеристиках УНВ находят отражение такие сложные психофизиологические феномены, как ожидание, внимание, активация, волевое намерение, мотивация, готовность к действию, вероятностный прогноз и др. (Тессе J. J., Cattanach L., 1982). Очевиден вклад каждого из этих психологических проявлений в формировании чувства боли. Хотя не существует четкой соотнесенности каждого из феноменов с параметрами УНВ, несомненно, что изменение психического состояния индивидуума обязательно отражается на параметрах УНВ. Это позволяет использовать УНВ для оценки изменения психического состояния, в частности, под действием аналгетиков.

Описание метода

УНВ представляет собой негативное отклонение электрического потенциала мозга, получаемое в условиях двух сочетанных стимулов, разделенных определенным промежутком времени. Первый стимул (С1) является предупреждающим, а второй (С2) — императивным и требует выполнения какого-либо моторного акта или решения умственной задачи. В большинстве исследований в качестве С1 и С2 используют легко различимые акустические или визуальные стимулы: звуковые тоны, щелчки, шумы, вспышки света или их сочетания. Данную пару стимулов повторяют через случайно заданные неодинаковые промежутки времени (5—30 с), затем производят усреднение от 8 до 48 пар стимулов. Временной интервал между С1 и С2 может варьировать в зависимости от схемы эксперимента от 1 до 6 с, но остается неизменным на протяжении повторений необходимых для последующего усреднения.

Короткий интервал между стимулами удобен, так как при этом легко регистрируются высокая амплитуда (А) негативного отклонения электрического потенциала, предшествующего императивному стимулу. Однако при коротком межстимульном интервале (1 с) невозможно различить ранний и поздний компоненты УНВ. В этом случае определяют среднюю амплитуду (А) УНВ в интервале между первым и вторым стимулами. Для получения более детальной информации межстимульный интервал (МСИ) удлиняют до 2—3 с и более. Общепринятыми характеристиками УНВ являются ряд величин. Ранняя негативная волна (О-волна, связанная с ориентировочной реакцией на первый предупреждающий, условный стимул), запускаемая первым предупреждающим стимулом и зависящая от характеристик этого стимула (интенсивность, длительность и т.д.), чувствительна к концентрации и отвлечению внимания и определяется в промежутке 550—750 мс после С1 при достаточно длинном МСИ (более 2—3 с). Поздняя негативная волна, традиционно Е-волна, связанная с ожиданием императивного стимула С2 и с задачей, предъявляемой к С2. Она имеет много общего с потенциалом двигательной готовности и определяется в интервале 200 мс непосредственно перед императивным стимулом С2.

Головная боль. УНВ является важным нейрофизиологическим методом в исследовании, в частности, головной боли. Были обнаружены существенные различия между УНВ здоровых и больных мигренью. В первых работах, посвященных исследованию УНВ при головной боли, было показано, что больные мигренью характеризуются большей негативностью УНВ по сравнению с группой контроля (Кгорр P., Gerber W. D., 1993; Вершинина С.В., ВейнА.М, Колосова О.А., Вознесенская Т.Г., 1996). Исходя из современных представлений о невральном генезе УНВ, можно предположить, что большая негативность УНВ у больных мигренью отражает гиперактивность центральной катехоламинергической системы. В дальнейшем, в работах А.М.Вейна, Т.Г.Вознесенской, А.Б.Данилова (1995) при более детальном исследовании УНВ (у больных в приступе и во внеприступном периоде, с аурой и без ауры, до и после приема лекарственных средств) было показано, что у больных мигренью без ауры амплитуда УНВ увеличивается в межприступном периоде, а во время приступа — снижается. Для этих больных характерно отсутствие габитуации, т.е. отсутствие снижения УНВ при многократном повторении однородных пар стимулов. Задержка габитуации при мигрени может отражать гиперактивность норадренергической системы. Повышение серотонинергической активности также может быть объяснением задержки габитуации.

Фармакологические препараты и УНВ. В исследованиях вышеуказанных авторов (Vein A. M., Voznesenskaya Т.О., Danilov А.В., 1996) было показано, что прием аспирина приводит к достоверному снижению амплитуды УНВ, что свидетельствует о его центральном действии. Кроме того, в специальном исследовании показано, что прием р-блокаторов снижает амплитуду УНВ (Schoenen J. et al., 1986). При мигрени была также выявлена положительная корреляция между амплитудой УНВ до лечения и эффективностью терапевтического ответа, т.е. чем больше амплитуда УНВ до лечения, тем лучше клинический эффект. УНВ при головной боли напряжения не отличается от нормативных показателей, что может служить дополнительным признаком в дифференциальной диагностики мигрени и головной боли напряжения (Schoenen J., Grard P., De Pasqua V., 1991).

Таким образом, УНВ может быть объективным показателем дисрегуляции в катехоламинергической системе, а также может служить инструментом прогнозирования терапевтического эффекта при приеме тех или иных лекарственных средств.

2.4. Нейрофизиологические методы исследования защитных рефлексов

Для анализа состояния ноцицептивных систем ряд авторов предлагает использование нейрофизиологических методик исследования защитных рефлексов. Существует несколько рубрификаций защитных рефлексов. В зависимости от места стимуляции различают плантарные, абдоминальные, корнеальные рефлексы и т.д. По характеру рефлекторного мышечного ответа можно выделить флексорные, экстензорные, мигательный рефлексы. Учитывая рефлекторные пути, говорят о кожно-мышечных, кожно-спинальных, спино-бульбо-спинальных и полисинаптических рефлексах. Наконец, в зависимости от воздействия на периферические рецепторы различают ноцицептивные (активация рецепторов А-дельта- и С-волокон) и экстероцептивные (активация рецепторов других типов волокон) рефлексы. Биологическое значение защитных рефлексов заключается в рефлекторном мышечном ответе, направленном на «устранение повреждающего агента» и защиту организма от его воздействия.

В исследовании алгических феноменов используют исследование корнеального, мигательного (Rossi В., Vignocchi M. G., 1993; Ellrich J. et al., 1997), брюшных (Satomi К., 1993) и тригемино-цервикального рефлексов (Ertekin С. et al., 1996). Этот выбор обусловлен тем, что определенные рефлекторные ответы этих рефлексов связаны с активацией ноцицептивных периферических структур (рецепторов А-дельта- и С-волокон). Например, в роговице представленность этих рецепторов является доминирующей, и поэтому корнеальный рефлекс считают, по сути, ноцицептивным. Полагают, что в мигательном рефлексе поздние ответы (R2 и R3) также связаны с активацией ноцицептивных волокон. При исследовании брюшных рефлексов было показано, что стимуляция ноцицептивных волокон кожи брюшной стенки вызывает появление ранних рефлекторных ответов. При стимуляции первой ветви тройничного нерва в m. sternocleidomastoideus регистрируют три ответа (С1, С2 и СЗ). Мышечный ответ СЗ возникает при ноцицептивной стимуляции. Исследования тригемино-цервикального рефлекса при головных болях показали укорочение латенций ответов при мигрени, снижение амплитуд при цервикогенных болях и отсутствие изменений при хронической головной боли напряжения и абузусной головной боли (Abstracts- on- disk. 8 th Congress of the Intetnational Headache Society, Amsterdam, 1997).

Таким образом, анализ параметров рефлекторных ответов (пороги, латенций, амплитуды, длительность, габитуация) защитных рефлексов, реализуемых при участии периферических ноцицепторов, может быть полезным как в оценке механизмов формирования боли на различных уровнях нервной системы, так и для оценки интегративных мозговых механизмов контроля боли.

2.5. Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР)

НФР, как и коренальный, мигательный, брюшные рефлексы, относится к группе защитных рефлексов, однако обладает наибольшей информативностью. НФР интересен тем, что позволяет объективно и количественно оценить порог боли у человека. Доказано, что у здорового человека имеется тесная связь между порогом субъективного болевого ощущения и порогом возникновения этого рефлекса (Wilier J. C., 1983; Sandrini G. et al., 1993). Этот рефлекс также позволяет оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем, а также изучить роль и влияние различных медиаторов, вовлеченных в контроль боли. Кроме того, он может быть использован для изучения патофизиологии различных клинических синдромов, характеризующихся хронической болью или измененной болевой перцепцией.