Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике

• Название: Болевые синдромы в неврологической практике
• Автор: Александр Вейн
• Издательство: МЕДпресс-информ
• Жанр: Медицина
• Год: 2001
• ISBN: 5-901712-08-0

Монография посвящена современным представлениям о проблеме боли. В первых двух главах излагаются теоретические положения о биологическом и патологическом аспектах боли, детально описан метод исследования боли. Остальные главы освещают клинические вопросы основных болевых синдромов: головная боль, лицевая боль, боли в спине и конечностях, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, комплексный регионарный болевой синдром.

Подробно представлена этиология, патогенез, дифференциальная диагностика, клиническая феноменология, классификация, современные подходы к лечению и профилактике.

Для неврологов и терапевтов.

---

Важно отметить, что фоновые показатели порогов НФР отражают работу АНС в целом и не позволяют судить о работе отдельных антиноцицептивных систем. Для уточнения роли той или иной АНС можно использовать фармакологические нагрузки.

Фармакологические препараты и НФР

В последнее время НФР стали применять для изучения эффективности и механизмов действия различных фармакологических средств, используемых в терапии болевого синдрома. Такой подход позволяет сопоставить клиническую эффективность препарата с состоянием НС и АНС.

При исследовании различных обезболивающих средств, как правило, обнаруживается повышение порогов НФР, указывающее на ослабление ноцицептивных влияний и (или) усиление антиноцицепции. Тот или иной эффект, разумеется, обусловлен механизмом действия конкретного препарата. Так, например, повышение порогов НФР при применении местных анестетиков (лидокаин) связано с блокадой ноцицептивной афферентации на периферическом уровне, а повышение болевых порогов при использовании морфина и морфиноподобных препаратов является результатом активации опиатной системы, т.е. усиления активности одной из АНС мозга. В специальных исследованиях показано, что повышение порогов боли при применении плацебо полностью нивелируется после введения налоксона (антагониста опиатных рецепторов). На этом строится гипотеза о том, что аналгетический эффект плацебо реализуется посредством опиатных систем. Увеличение порогов НФР после введения трициклических антидепрессантов (леривон, амитриптилин) отражает повышение активности норадренергической и серотони-нергической АНС. При применении нестероидных противовоспалительных средств (ибупрофен, кетопрофен, аспирин, индометацин) повышение болевых порогов может быть, с одной стороны, обусловлено редукцией периферического ноцицептивного фактора (за счет антипростагландинового эффекта), т.е. ослаблением НС, а с другой стороны — центральным антиноцицептивным действием. Вероятность последнего широко обсуждается в литературе. В нашем исследовании было показано достоверное повышение порога НФР у здоровых испытуемых на фоне приема 1000 мг аспирина, что подтверждает центральное действие этого препарата (Данилов А.Б., Вознесенская Т.Г., Вейн A. M., 1997).

Пороги НФР при исследовании таких препаратов, как клонидин, вальпроат натрия, диазепам, обладающих определенным обезболивающим эффектом, были также повышены. Механизмы антиноцицептивного действия этих препаратов недостаточно ясны. Возможно оно реализуется посредством их влияния на норадренергические (клонидин) и ГАМК-ергические (вальпроат натрия, диазепам) системы, задействованные в работе АНС мозга. Не исключено также и их антагонистическое влияние на глутаматные системы.

С помощью НФР в ряде работ исследовали влияние чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС), в которых было показано достоверное повышение болевых порогов, отражающих, по-видимому, усиление антиноцицепции на уровне «воротного контроля» боли.

Результаты исследования НФР при фармакологических нагрузках показывают, что большинство исследованных препаратов оказывают отчетливое обезболивающее действие, соотносящееся с повышением болевых порогов. Однако в зависимости от механизмов действия препаратов аналгетический эффект реализуется на разных уровнях и в разных системах контроля боли (табл. 4).

Таблица 4

Влияние на НС и АНС фармакологических препаратов

Состояние НС и АНС Фармакологические препараты Усиление активности опиатной АНС морфин фентанил плацебо Усиление активности серотонинергической и адренергической АНС амитриптилин леривон дотепин Усиление активности адренергической АНС (?) клонидин Усиление активности ГАМК-ергических систем (?) диазепам вальпроат натрия Ослабление активности периферической НС лидокаин Ослабление активности периферической НС и центральное антиноцицептивное действие ибупрофен, кетопрофен аспирин, индометацин Усиление активности АНС на уровне «воротного контроля» боли ЧЭНС

Помимо изучения эффективности обезболивающих средств, НФР может быть использован для уточнения состояния конкретной АНС с известным нейромедиатором. Наиболее разработанным в этом плане является алгоритм исследования состояния опиатной АНС. Если у пациента по тем или иным причинам (болезнь, действие каких-либо факторов, прием лекарства, лечебная процедура и т.д.) обнаруживают повышение порогов НФР, то следует ввести налоксон. Если болевые пороги при этом снижаются или полностью возвращаются к норме, то это свидетельствует о том, что повышение порогов НФР обусловлено активизацией главным образом опиатной антиноцицептивной системы. Если снижения болевых порогов не наблюдается, то это указывает на активацию иных неопиатных АНС мозга. В частности, с помощью этого алгоритма была доказана роль опиатной гиперактивности при врожденной аналгезии, эффекте плацебо, стресс-индуцированной аналгезии и др. Подобный подход, на наш взгляд, можно использовать и в отношении изучения других антиноцицептивных систем (серотонинергической, норадренергической), используя агонисты и антагонисты соответствующих рецепторов.

В заключение можно сказать, что НФР представляет большой интерес для исследования механизмов различных болевых синдромов и открывает, на наш взгляд, перспективы для изучения конкретных механизмов функционирования НС и АНС у человека.

2.6. Экстероцептивная супрессия (ЭС) произвольной мышечной активности

В последние годы для исследования церебральных механизмов боли разработан новый нейрофизиологический метод, основанный на исследовании произвольной ЭМГ-активности жевательных и (или) височных мышц при электрической стимуляции. В основе метода лежит рефлекс открывания рта (опущения нижней челюсти) в ответ на болевой стимул внутри полости рта, впервые описанный C. Sherington на децеребрированных кошках в 1917г. Открывание рта в ответ на электрическую стимуляцию оральных структур у человека впервые было проведено Cardot и Laugier в 1920 г. Болезненная пери- и интраоральная стимуляция вызывает у человека два последовательных фрагмента подавления произвольной мышечной активности жевательной мышцы. «Экстероцептивная супрессия», «кожные периоды молчания», «периоды подавления» или «подавляющие рефлексы» — эти термины предлагались для обозначения описываемого феномена. Термин «экстероцептивная супрессия» (ЭС), предложенный Godaux и Desmedt, является наиболее принятым в литературе (Desmedt J. E., 1973). До недавнего времени эту методику использовали только для изучения физиологии жевания.

Экстероцептивная супрессия произвольной мышечной активности жевательных или височных мышц при электрической стимуляции ветвей тройничного нерва является нормальной физиологической реакцией в результате активации стволовых интернейронов, ингибирующих мотонейроны мышц, закрывающих нижнюю челюсть. Недостаточность супрессии, наблюдаемая при различных формах патологии, трактуется как результат нарушений ингибирующих, антиноцицептивных механизмов ствола головного мозга.

Описание метода

Электрическую стимуляцию проводят в области прохождения 2-й или 3-й ветвей тройничного нерва. Это приводит к возникновению периодов ранней и поздней экстероцептивной супрессии произвольной активности жевательной и височной мышц. Первый фрагмент экстероцептивной супрессии (ранний) обозначается ЭС1, второй (поздний) — ЭС2. Экстероцептивная супрессия появляется при интенсивности стимула, соответствующей легкому болевому ощущению. При значительном Увеличении интенсивности стимула ЭС1 и ЭС2 возникают одновременно. Важным параметром является частота стимуляции. Если стимулы повторяются с частотой более, чем 1 раз в секунду, то наблюдается габитуация ЭС2. Для того, чтобы предотвратить габитуацию ЭС2, стимулы следует подавать не чаще, чем через десятисекундные интервалы. Период ЭС1 не подвержен габитуации. Регистрацию периодов супрессии проводят в жевательных или височных мышцах с помощью поверхностных электродов, используя обычную аппаратуру для ЭМГ-исследования. Болевые стимулы необходимо подавать во время произвольного сокращения мышц, при сжатии зубов. Оба периода супрессии зависят в небольшой степени от уровня ЭМГ-активности в мышцах. Испытуемые получают инструкцию максимально сжать зубы. Целесообразно анализировать те кривые, где уровень ЭМГ-активности падает больше, чем на 50% по отношению к фону (произвольная ЭМГ-активность до стимуляции).