В.В.Новицкий - Патофизиология. Том 2

• Название: Патофизиология. Том 2
• Автор: В.В.Новицкий
• Жанр: Прочая старинная литература

---

стенке сосудов. Вторая большая группа нарушений связана с изменением тонуса

сосудов.

Классификация нарушений тонуса сосудов. В настоящее время различают два

состояния, касающиеся изменения сосудистого тонуса:

1. Повышение тонуса сосудов - гипертензия, или гипертония.

2. Снижение тонуса сосудов - гипотензия (гипотония, или сосудистая

недостаточность).

15.2.1. Артериальные гипертензии

Артериальная гипертензия - повышение внутрисосудистого давления в артериях

большого круга кровообращения. Возникает в результате усиления работы сердца, увеличения периферического сопротивления или сочетания этих факторов. По данным

комитета экспертов ВОЗ, артериальная гипертензия встречается у 15-25% взрослого

населения, частота ее увеличивается с возрастом и регистрируется более чем у 50% людей

старше 65 лет.

Артериальная гипертензия длительное время протекает без явных клинических симптомов.

Однако достаточно скоро она может привести к возникновению острых нарушений мозгового

кровообращения (транзиторная ишемическая атака, ишемический или геморрагический инсульт) и развитию гипертрофии миокарда. Кроме того, артериальная гипертензия является фактором

риска атеросклероза и возникновения инфаркта миокарда.

По своему происхождению артериальная гипертензия бывает первичной и вторичной.

Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) - это стойкое

повышение артериального давления, не связанное с органическим поражением

органов и систем, регулирующих сосудистый тонус. Распространенным названием

первичной артериальной гипертензии является термин «эссенциальная гипертония», что

означает неясность ее этиологии. На долю гипертонической болезни приходится 90-95%

общего числа артериальных гипертензий.

Вторичная артериальная гипертензия - это повышение артериального давления, представляющее собой лишь симптом другого диагностически подтвержденного

заболевания (гломерулонефрит, стеноз почечных артерий, опухоль гипофиза или

надпочечников и т.д.). В связи с этим вторичная гипертензия называется еще

симптоматической. На долю подобного рода нарушений сосудистого тонуса приходится

в среднем 5-10%. Различают эндокринную, нефрогенную, гемодинамическую,

нейрогенную и лекарственную симптоматические гипертонии.

Симптоматические артериальные гипертензии

Нефрогенные артериальные гипертензии. Возникают при врожденных или приобретенных

заболеваниях почек (аномалии развития, гломерулонефрит, пиелонефрит и др.),

сопровождающихся расстройствами регионарного кровообращения (вазоренальная или

реноваскулярная артериальная гипертензия) и поражением почечной паренхимы

(ренопаренхиматозная или ренопривная артериальная гипертензия). Нарушения внутрипочечного

кровотока вызывают ишемию почек, которая выступает в роли «пускового механизма», активирующего секрецию ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА). Следует отметить, что

нарушение функции этой системы в большей степени характерно для вазоренальной

(симптоматической) артериальной гипертензии, хотя и при эссенциальной гипертонии ренин-

ангиотензин-альдостероновая система (РААС) активно вовлекается в патогенетическую цепь

стойкого повышения артериального тонуса.

Ренин поступает в кровь и вызывает энзиматическое расщепление плазменного белка

ангиотензиногена, относящегося к а2-глобулинам. В результате этого образуется

декапептид ангиотензин-I, который под влиянием ангиотензинпревращающего фермента

(ангиотензинконвертаза) переходит в октапептид ангиотензин-II, представляющий собой

один из самых сильных вазоконстрикторов. Надо особо отметить, что ангиотензин-II вызывает стойкое и длительное повышение артериального давления, что связано с его

достаточно медленным ферментативным расщеплением.

В настоящее время молекулярный механизм действия ангиотензина-II на сосудистую

стенку хорошо изучен. Установлено, что он взаимодействует со специфическими

рецепторами, рас-

Рис. 15-1.

Вазоконстрикторный эффект ангиотензина-II. ФС - фосфолипаза С; ФИ - фосфоинозитол; ИФ - инозитолтрифосфат; ДАГ - диацилглицерол; ПС - протеинкиназа С; СПР -

саркоплазматический ретикулум

положенными на сарколемме гладкомышечных клеток. Активация этих рецепторов

вызывает цепочку событий, очень сходную с теми, которые наблюдаются в условиях

активации а-адренорецепторов (рис. 15-1).

Однако ангиотензин-II не только повышает тонус артерий, но и оказывает митогенное

действие, вызывая усиленную пролиферацию гладкомышечных клеток и утолщение

сосудистой стенки. По этой причине ангиотензин-II называют еще ростовым фактором.

Указанный эффект опосредуется через активацию протеинкиназы С, тирозинкиназы и

вызываемое ими фосфорилирование регуляторных белков. Функциональные и

морфологические изменения артерий, индуцированные ангиотензином-II и другими

эндогенными биологически активными веществами, получили название

ремоделирования сосудистой стенки.

В последние годы рецепторы ангиотензина-II были обнаружены в надпочечниках. Стимуляция

этих рецепторов вызывает усиление секреции альдостерона, который индуцирует задержку Na+ и

воды в организме. Такие изменения водного и солевого обмена ведут к увеличению объема

циркулирующей крови и повышению артериального давления.

Таким образом, ангиотензиновое звено патогенеза артериальной гипертензии включает в

себя три основных компонента: 1) повышение тонуса артерий; 2) ремоделирование

сосудистой стенки; 3) усиление секреции альдостерона.

Следует отметить, что одностороннее нарушение почечного кровообращения, как

правило, приводит лишь к преходящей гипертензии. Однако если при этом у

экспериментального животного удалить вторую («нормальную») почку, развивается

стойкое повышение артериального давления. Дело в том, что паренхиматозная ткань

почек секретирует не только ренин, но и ряд веществ, которые препятствуют повышению

артериального давления, в частности простагландины, способные оказывать прямое

сосудорасширяющее действие, ангиотензиназу, расщепляющую ангиотензин-II, и др. В

результате первоначальное повышение артериального давления, вызванное гипоксией

одной почки и выбросом ренина, сменяется его нормализацией. Именно этим можно

объяснить тот факт, что удаление обеих почек в эксперименте вызывает возникновение

стойкой гипертензии, получившей название ренопривной.

Артериальные гипертензии эндокринного происхождения выявляются главным

образом при следующих заболеваниях: феохромоцитоме, первичном альдостеронизме

(синдром Конна), болезни и синдроме Иценко-Кушинга, тиреотоксикозе.

Феохромоцитома. Так называется опухоль мозгового вещества надпочечников, продуцирующая значительные количества катехоламинов (адреналин, норадреналин,

дофамин), концентрация которых у больных с феохромоцитомой в крови и моче

увеличивается в 10-100 раз. Избыточной секрецией катехоламинов определяется

гипертензионный синдром при данном заболевании. При феохромоцитоме выделяют три

варианта артериальной гипертензии: стабильную, пароксизмальную (кризовую) и смешанный тип

с пароксизмами на фоне стабильного повышения артериального давления.

Первичный альдостеронизм (синдром Конна). Морфологическим субстратом данного

заболевания чаще всего являются солитарные или (реже) множественные аденомы и

идиопатическая гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников, секретирующие

альдостерон. В настоящее время идентифицированы уже три гена, регулирующих

секрецию альдостерона. Мутация любого из них ведет к гиперальдостеронизму (так

называемый семейный, или первичный, гиперальдостеронизм) и артериальной

гипертензии. Основные симптомы болезни определяются гиперпродукцией альдостерона

- минералокортикоиды способствуют реабсорбции в почках гидратированных ионов

натрия, что ведет к задержке в организме воды и увеличению объема циркулирующей

крови, а следовательно, к подъему артериального давления и формированию

артериальной гипертензии.

Болезнь и синдром Иценко-Кушинга. Приводят к повышению в крови уровня

глюкокортикоидов, которые при данной патологии играют решающую роль в