Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Во время гражданской войны в США Da Costa (1871) описал состояние, которое он назвал «возбужденное сердце». При данном синдроме (синдром Да Косты) человек убежден в том, что у него больное сердце; характерные черты включают сердцебиение, одышку, усталость и загрудинную боль. Это сочетание симптомов называют также «дезорганизацией работы сердца», «синдромом усилия» и «нейроциркуляторной астенией». Вначале считалось, что перечисленные проявления указывают на функциональное расстройство сердечной деятельности. Позднее их стали приписывать иной причине — пролапсу створок митрального клапана; однако такая связь представляется маловероятной.

Атипичная боль в груди при отсутствии сердечного заболевания, часто в сочетании с жалобами на одышку и сердцебиение, — подобная картина очень распространена среди тех, кто обращается в медицинские учреждения, оказывающие первичную помощь, и в кардиологические поликлиники. В большинстве случаев таких пациентов успокаивают результаты тщательно проведенного обследования, но значительная (хотя и меньшая) часть этого контингента продолжает жаловаться на физические и психологические симптомы и ограничивать свою повседневную активность.

При катамнестическом наблюдении за больными, испытывающими боль в груди при отсутствии каких-либо признаков патологии на коронарной ангиограмме, в дальнейшем постоянно оказывалось, что смертность и распространенность сердечных заболеваний среди них несколько выше, чем ожидалось, но частота случаев постоянной нетрудоспособности не выходит за пределы обычных показателей (Bass, Wade 1984).

К наиболее распространенным психическим причинам атипичной боли в груди относятся гипервентиляция, тревога и паническое расстройство; реже этот симптом связан с депрессивным расстройством или с ипохондрией. Во многих случаях боль в груди бывает обусловлена не психическим расстройством, а соматическими экстракардиальными причинами, которые были неверно интерпретированы.

Когнитивно-поведенческая терапия часто дает хороший эффект при лечении тревоги и гипервентиляции. При депрессивном расстройстве следует применять антидепрессанты.

Заболевания органов дыхания

Одышка, вызываемая многими респираторными и сердечными расстройствами, может усугубляться под влиянием психологических факторов. В некоторых случаях одышка имеет чисто психологическое происхождение (см.); характерным примером является гипервентиляция, связанная с тревожным расстройством.

АСТМА

Александер (Alexander 1950) предположил, что астма вызывается неразрешенными эмоциональными конфликтами, связанными с отношениями подчиненности, но удовлетворительных доказательств в пользу этой идеи нет. Не поддерживаются вескими данными и попытки объяснить развитие болезни с помощью теории научения (см.: Steptoe 1984). Более убедительные факты свидетельствуют о том, что такие эмоции, как гнев, страх и возбуждение, могут провоцировать и усугублять отдельные приступы у больных с установившейся астмой. Сообщалось, что среди детей, страдавших тяжелой астмой и умерших от этого заболевания, было более распространено наличие хронических психологических и семейных проблем, чем среди остальных детей с тяжелой астмой (Strunk et al. 1985).

Может показаться неожиданным, что психиатрическая заболеваемость среди больных астмой детей ненамного выше, чем среди детского населения в целом (Graham, Rutter 1970). Однако если у таких детей возникают психологические проблемы, то лечение, как правило, существенно осложняется.

Предпринимались попытки лечить астму с помощью психотерапии и поведенческой терапии, но нет убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что эти методы более эффективны, чем простой совет и поддержка (см.: Steptoe 1984). Индивидуальная и семейная псхихотерапия может принести пользу при лечении больных астмой детей в тех составляющих меньшинство случаях, когда важное значение имеют психологические факторы (см.: Graham 1986).

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хроническое заболевание, связанное с нарушением проходимости дыхательных путей, в значительной мере ухудшает качество жизни и часто сопровождается тревогой и депрессией (McSweeney et al. 1982). Оно также вызывает гипоксемию, которая может привести к нарушению когнитивных процессов (Grant et al. 1982; Prigatano et al. 1984). Иногда больные жалуются на одышку (Burns, Howell 1969), несоразмерную степени тяжести соматического заболевания; в подобных случаях нередко оказывается эффективным психологическое воздействие. В повседневной клинической практике, как показывает опыт, дыхательные и общеукрепляющие физические упражнения в комплексе с социальной поддержкой способствуют улучшению морального состояния больного и прогрессу в восстановлении его трудоспособности (см.: Rosser, Guz 1981). В настоящее время все более широко внедряются программы реабилитации для пациентов с заболеваниями органов дыхания, предусматривающие физическую тренировку и применение методов поведенческой терапии (Make 1986).

МУКОВИСЦИДОЗ

В прошлом при муковисцидозе прогноз в отношении жизни был очень неблагоприятным, поэтому такой диагноз неизбежно оказывал тяжелое психологическое воздействие на больного ребенка и его семью. При современных методах лечения прогноз значительно улучшился, и ныне частота эмоциональных расстройств и поведенческих проблем у детей с данным заболеванием не выше, чем у страдающих другими хроническими соматическими болезнями (см.: Graham 1986). Взрослые с муковисцидозом вынуждены психологически адаптироваться к многочисленным ограничениям, обусловленным болезнью, в том числе к хронической физической инвалидности, значительно сниженной фертильности, а также к осознанию того факта, что любой родившийся у них ребенок может оказаться пораженным той же наследственной болезнью, вероятность чего определяется как 1:40 (см.: Office of Health Economics 1986a).

Болезни почек

УРЕМИЯ

Уремия вызывает острый органический психопатологический синдром, характеризующийся сонливостью и мерцающим сознанием; примерно в одной трети случаев у больных бывают эпизоды нарушенного поведения. Иногда поражается и интеллект (см.: Osberg et al. 1982). Тесной зависимости между указанными симптомами и концентрацией мочевины в плазме крови не наблюдается, — вероятно, ввиду того, что на этих проявлениях сказывается еще и влияние таких факторов, как нарушение электролитного баланса и неспособность выделительной системы выводить лекарства из организма.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Лечение при терминальной стадии почечной недостаточности связано с серьезным нервно-психическим напряжением не только для самих пациентов и членов их семей, но и для медицинского персонала. Примерно у половины больных возникают такие симптомы, как тревога и депрессия. Весьма вероятно повышение риска самоубийства. При данном состоянии типичны также снижение работоспособности, ограничение физической активности, проблемы, связанные с супружеской жизнью, и сексуальная дисфункция. Эти психосоциальные трудности еще более усложняют оказание помощи пациентам с почечной недостаточностью, влияют на течение внутреннего заболевания (т. е. болезни почек, которая и привела к развитию данного состояния) и на выживаемость (см.: House 1987а). Сравнение больных, находящихся на лечении диализом, с теми, кому была произведена операция по пересадке почки, свидетельствует о том, что у последних лучше качество жизни при значительно меньшей степени инвалидизации. В первой группе пациентов, судя по результатам опросов, меньше проблем возникает у тех, кто проходит лечение диализом в домашних условиях, а не в больнице. Поддерживающий амбулаторный перитонеальный диализ связан для пациента с меньшими ограничениями, чем гемодиализ, однако многим этот метод не подходит. Вопрос о качестве жизни больного при терминальной стадии почечной недостаточности рассматривается в работах Evans et al. (1985), Simmons et al. (1986).

У детей терминальная стадия почечной недостаточности может чрезвычайно ограничивать их возможности, значительно ухудшать качество жизни как для них самих, так и для их братьев, сестер и родителей (см.: Winterborn 1987). Хотя у некоторых детей на этом этапе возникают эмоциональные нарушения, очень часто они на удивление успешно справляются со своими проблемами; это удается также их родителям (Fielding et al. 1985).

Во многих урологических отделениях психиатр, не ограничиваясь ролью консультанта, активно работает в тесном контакте с персоналом и больными. К нему обращаются за помощью в основном при расстройствах настроения и в случаях, когда пациента трудно убедить принять диагноз почечной недостаточности или дать согласие на ее лечение, а также при деструктивном или некооперативном поведении больного.