Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Многие из рассуждений, приведенных в предыдущем подразделе, относятся и к процедуре стерилизации. На основании данных ретроспективных исследований предполагалось, что стерилизация приводит к психическим расстройствам, сексуальной дисфункции и частым сожалениям по поводу проведенной операции. Недавние проспективные исследования показали, что операция не влечет за собой развития существенных психических нарушений; сексуальные отношения чаще улучшаются, чем ухудшаются, а сожаления о проведенной операции встречаются не более чем в одном случае из двадцати (Cooper et al. 1982).

Психиатрические аспекты хирургического лечения

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ И БЛИЖАЙШИЙ ИСХОД ОПЕРАЦИИ

Обычные повседневные наблюдения свидетельствуют о том, что пациенты, которым предстоит операция, как правило, испытывают тревогу. Многие авторы предполагали наличие связи между психологическим состоянием перед операцией и после нее или между первым из этих факторов и ходом выздоровления. Так, на основании результатов одного авторитетного исследования (Janis 1958) сообщалось, что если у пациента наблюдался выраженный страх операции, то у него вероятно развитие чрезмерной тревоги и после хирургического вмешательства; больные, которые испытывали умеренную тревогу в период, предшествующий операции, меньше тревожились и после нее, тогда как пациенты, демонстрировавшие наименьшее беспокойство в связи с предстоящей операцией, после нее проявляли неадекватную обстоятельствам гневливость и раздражительность. При других исследованиях эти наблюдения не подтвердились, но были получены данные, указывающие на прямую зависимость между тревогой до и после операции.

Cohen и Lazarus (1973) сравнили две группы пациентов, занимающих разные позиции по отношению к предстоящей операции: одни искали информации о ней, стремясь составить по возможности полное представление; другие, напротив, избегали подобных знаний, предпочитая оставаться в неведении. Вопреки ожиданиям упомянутых авторов, в первой группе послеоперационный период протекал хуже, о чем можно судить по длительности пребывания в больнице и по частоте послеоперационных осложнений, пусть и незначительных. Результаты большинства других исследований показали, что, как и следовало предполагать, пациенты, которые вообще лучше справлялись со стрессорами, меньше страдали и от послеоперационных проблем (см.: Johnston 1986).

Данные многих (однако не всех) исследований, посвященных психологической подготовке к операции, свидетельствуют о том, что помощь такого рода позволяет смягчить послеоперационные проблемы и дистресс, особенно при ориентации скорее на когнитивные методы адаптации к стрессовым нагрузкам, чем на простое предоставление информации (см.: Ridgeway, Mathews 1982).

Послеоперационное психическое состояние и адаптация

После обширных хирургических вмешательств нередко развивается делирий (см.: Lipowski 1980а; Tune, Folstein 1986), что связано, в частности, и с такими факторами, как возраст пациента (возникновение делириозного состояния более вероятно у пожилых), предоперационное психическое и физическое состояние, разновидность операции, а также послеоперационные осложнения и лекарственная терапия.

Лечат послеоперационные психические расстройства так же, как и аналогичные расстройства, возникающие при других обстоятельствах (см.: Rogers, Reich 1986).

Много времени может потребоваться для адаптации после калечащей операции, например при хирургическом вмешательстве по поводу рака (см.). Некоторым пациентам из-за развившихся у них психических нарушений не удается в полной мере воспользоваться положительным эффектом успешно произведенных восстановительных операций, таких как замещение бедра и операция на коронарных сосудах при стенокардии (см.).

Психиатрические аспекты различных видов хирургии описаны в разделах о раке, о гинекологических, желудочно-кишечных и сердечных заболеваниях. Общие и специфические аспекты психиатрии и хирургии рассмотрены Milano и Kornfeld (1984). Психологические аспекты пересадки органов анализирует Beidel (1987). Соответствующим вопросам пластической хирургии и ампутации конечностей посвящены следующие подразделы в данной главе.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Люди с физическими дефектами часто страдают от насмешек, испытывают смущение, чувство неловкости и эмоциональный дистресс, которые могут серьезно затруднять жизнь взрослых (Harris 1982) и детей (Hill-Beuf, Porter 1984). У психически здоровых пациентов реконструктивные пластические операции дают хорошие результаты. Даже при отсутствии значительных объективных дефектов косметические операции носа и лица, груди или иных частей тела обычно приводят к успеху (Khoo 1982; Hay, Heather 1973; Hay 1970a). И все же перед пластической операцией необходимо провести психологическую оценку, подробно обсудить с пациентом мотивы, побуждающие его решиться на операцию, взвесить все доводы и выяснить его ожидания (Connolly, Gipson 1978; Hay 1970а), поскольку весьма вероятен неблагоприятный исход хирургического вмешательства при наличии у больного нереалистических надежд, бредовых идей, а также в случаях, когда в анамнезе есть сведения о перенесенных ранее операциях, результатами которых он остался недоволен. Как уже объяснялось в разделе о дисморфофобии, после косметической операции подобные пациенты нередко ощущают еще более глубокое и горестное чувство неудовлетворенности своей внешностью (см.: Frank 1985).

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ампутация конечностей оказывает разное психологическое воздействие на молодых и на пожилых людей (см.: Frank et al. 1984). Так, у молодого человека (например, потерявшего ногу при военных действиях или в результате дорожно-транспортного происшествия) вначале, как правило, наблюдается характерная реакция отрицания, затем развивается депрессия, возникают фантомные боли, которые в дальнейшем постепенно уменьшаются. Иная картина типична для пожилых людей. У них обычно ампутации предшествует длительное — как фармакологическое, так и хирургическое — лечение по поводу сосудистых заболеваний, а после операции ампутации в большинстве случаев не наступает немедленно тяжелый эмоциональный дистресс (Parkes 1978). В то же время такие пациенты часто страдают фантомными болями, оказываются беспомощными, испытывают трудности со своим протезом и общую функциональную недостаточность, несоизмеримую с их объективным физическим состоянием (Sherman et al. 1987).

Последствия ампутации конечностей рассматриваются в работе Lundberg, Guggenheim (1986).

Болезни системы крови

ЛЕЙКЕМИЯ

Лейкемия, особенно в острой форме, вызывает сильный дистресс у больных (как детей, так и взрослых), а также у их близких. Химиотерапия и ее побочные эффекты часто крайне неприятны (см.); в подобных случаях поведенческая терапия может помочь больному облегчить тревогу и предотвратить психогенную рвоту. Нейропсихологические последствия лечения, по некоторым сообщениям, выявлены у 42 % детей, повторно обследованных спустя шесть и более лет после успешного лечения острой лимфобластической лейкемии (Wheeler et al. 1988).

ЛИМФОМЫ

Хотя прогноз при лимфомах лучше, чем при других формах рака, все же болезнь Ходжкина и другие лимфомы могут вызывать значительные психические и социальные последствия, особенно если пациент во время лечения узнает свой диагноз. Этот эффект можно свести к минимуму, откровенно обсудив диагноз и лечение как с самим больным, так и с его родственниками (Lloyd et al. 1984; Devlen et al. 1987).

ГЕМОФИЛИЯ

Данные исследований показывают, что при гемофилии обычны неблагоприятные эмоциональные реакции и хроническая инвалидизация, что осложняет жизнь семьи больного (Lineberger 1981; Klein, Nimorwicz 1982). Значение эпизодов кровотечения существенно уменьшилось благодаря новым методам лечения, но за время их применения многие из страдающих гемофилией были инфицированы ВИЧ (см.).

Заболевания мышц

МЫШЕЧНАЯ ДИСТРОФИЯ

Мышечная дистрофия — наиболее часто встречающееся в детстве прогрессирующее заболевание мышц; оно передается по наследству сцепленным с полом рецессивным геном. Диагноз во многих случаях ставится поздно. Родители нередко бывают потрясены как поздним диагнозом, так и формой, в которой им сообщают об этом (Firth 1983); они нуждаются в получении информации о болезни и ее течении, а также в генетической консультации.

Отмечено, что у мальчиков, страдающих этим заболеванием, уровень интеллектуального развития во многих случаях ниже среднего.

Прогрессирующая физическая инвалидизация ведет ко все большему ограничению активности и к социальной изоляции, следствием чего являются тоскливое настроение, депрессия, гневливость. Детям необходима значительная помощь и поддержка, и не только со стороны семьи. Родители ребенка, больного мышечной дистрофией, испытывают крайне тяжелые переживания (см.: Witte 1985).