Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Сообщаемые данные о злоупотреблении наркотиками широко варьируются, частично и потому, что применяются различные методы оценки. Однако некоторые данные признают все исследователи. Количество наркоманов велико в неблагополучных районах больших городов. К группе риска относятся молодые люди, особенно выпускники школ. Среди пациентов наркологических клиник в крупных городах много безработных, не имеющих стабильных социальных связей и ведущих беспорядочный образ жизни. С другой стороны, многие молодые наркоманы работают, и употребление ими наркотиков — преходящее явление в их жизни (Plant 1975).

Употребление наркотиков среди молодых людей до 20 лет резко возросло в середине и конце 1960-х годов. Оно, вероятно, уменьшилось в 1970-е годы, но в 1980-е опять возросло.

Изучение злоупотребления героином в одном новом городе в Англии показывает пути распространения наркотиков. De Alarcón (1969) исследовал эти пути, установив приблизительную дату, когда каждый из наркоманов, употреблявших героин, впервые ввел себе этот наркотик, а также личность человека, доставившего ему наркотик. Вначале в этом городе было мало людей, употребляющих героин. Постепенно они втянули в свой круг небольшую группу людей в этом же городе. Затем употребление героина быстро распространилось от этих «новых случаев» к другим лицам. Были прослежены две «основные ветви» распространения наркотиков: одна включала в себя 32 наркомана (здесь удалось выявить первоначального инициатора), другая состояла из 16 наркоманов.

Причины злоупотребления наркотиками

Нет единственной причины злоупотребления наркотиками. В общем пришли к заключению, что важны три фактора: доступность наркотика, предрасположенная личность и социальное давление. Если наркотики употребляются регулярно, то для определения зависимости важны фармакологические факторы.

Люди могут стать зависимыми от наркотиков тремя путями. Первый путь — это прием наркотиков, выписанных врачами. В первой половине XX века большинство известных случаев зависимости от опиатов и барбитуратов в странах Запада относились к этой категории; в наше время зависимость от бензодиазепинов часто того же происхождения. Второй путь — это употребление наркотиков, которые можно легально купить без рецепта: наглядным современным примером является никотин, а в XIX веке зависимость от опиоидов нередко возникала из-за употребления доступных лекарств, содержащих морфий (см.: Berridge, Edwards 1981). (Зависимость от алкоголя приобретается таким же путем, но эту проблему мы здесь не рассматриваем.) Третий путь — это употребление наркотиков, которые можно приобрести только из нелегальных источников («уличные» наркотики).

У многих наркоманов, особенно более молодых людей, принимающих не выписанные врачом наркотики, имелась в некоторой степени личностная уязвимость еще до приема наркотиков. Они часто неспособны справиться с трудностями повседневной жизни, непостоянны в своих чувствах, демонстрируют резко критическое отношение к обществу и к властям, плохо учатся, не посещают занятий, склонны к криминальной деятельности. Многие наркоманы говорят о депрессии и тревоге, но не установлено, является ли это причиной или следствием зависимости от наркотиков. У некоторых в семье имеются случаи психических заболеваний или расстройств личности. Часто наркоманы — это выходцы из чрезвычайно неблагополучных семей, люди с тяжелым и безрадостным детством. Однако у многих из них эти характеристики отсутствуют.

Риск наркомании выше тогда, когда в обществе снисходительно относятся к приему наркотиков. А в той группе, к которой принадлежит молодой человек, он может испытывать социальное давление, направленное на то, чтобы он принимал наркотики для достижения определенного статуса в группе.

ПРИЧИНЫ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Не у всех принимающих наркотики развивается зависимость. Причины зависимости — фармакологические и психологические. Фармакологическая зависимость быстро развивается от опиатов и, возможно, более медленно от анксиолитиков; по-видимому, не вызывают такой зависимости каннабис и галлюциногены. Фармакологические механизмы зависимости недостаточно ясны, но, возможно, речь идет об изменении рецепторов в синапсах (см.: Paton 1969). Психологические факторы могут действовать условнорефлекторным путем. Вероятно, некоторые симптомы, появляющиеся с прекращением приема наркотика, выступают как условные рефлексы, установившиеся во время предыдущих эпизодов абстиненции. Некоторые наркотики, такие как опиаты, сами подкрепляют свое собственное действие: так, подопытные животные будут усиленно «работать», чтобы получить их в качестве вознаграждения.

Последствия внутривенного применения наркотиков

Некоторые наркоманы вводят наркотики внутривенно, чтобы достичь сильного и быстрого действия. Особенно это характерно при употреблении опиоидов, но барбитураты, бензодиазепины, амфетамины и другие наркотики могут применяться таким же путем. Внутривенное введение наркотиков имеет серьезные последствия — как локальные, так и общие.

Местные отрицательные эффекты включают в себя тромбоз вен, внесение инфекции в месте инъекции, повреждение артерий. К общим последствиям может относиться распространение инфекции, особенно если нет индивидуальных игл. Примерами являются бактериальный эндокардит, гепатит и СПИД.

Социальные последствия зависимости от наркотиков

Существуют три причины, по которым употребление наркотиков имеет нежелательные социальные последствия. Во-первых, хроническая интоксикация может отрицательно сказаться на поведении человека, привести к потере работы, нарушению правил дорожного движения водителями, семейным проблемам, включая пренебрежение детьми. Во-вторых, поскольку нелегальные наркотики обычно дорого стоят, наркоман может пойти на обман или кражу, чтобы раздобыть деньги. В-третьих, наркоманы часто держатся вместе, и некоторые люди с ранее стабильным социальным положением могут, оказавшись под давлением группы, которая занимается антиобщественной и даже преступной деятельностью, подчиниться принятым в ней нормам поведения.

Употребление наркотиков во время беременности и в послеродовом периоде

Если беременная женщина употребляет наркотики, то может пострадать и плод. Если наркотики принимаются на ранней стадии беременности, существует повышенный риск развития патологии плода. Когда наркотики принимаются в позднем периоде беременности, у плода может развиться наркотическая зависимость. В случае приема героина и подобных ему наркотиков риск зависимости от них плода велик, и после родов у новорожденного может развиться серьезный синдром отмены, требующий квалифицированного лечения. Матери, продолжающие принимать наркотики и после родов, нередко пренебрегают своими обязанностями по отношению к ребенку, не заботятся о нем. Внутривенное введение наркотика может привести к заражению матери СПИДом или другими заболеваниями, которые могут поражать и плод.

Диагноз наркотической зависимости

Очень важно диагностировать зависимость от наркотика на ранней стадии, когда толерантность еще не установилась и формы характерного для наркоманов поведения не стали постоянными, а осложнения от внутривенного введения еще не развились. Прежде чем описывать клинические проявления, характерные для различных типов наркотиков, изложим некоторые общие принципы. Психиатру, не привыкшему лечить людей с наркотической зависимостью, следует помнить, что он может оказаться в необычном положении, пытаясь помочь больному, который старается его обмануть. Больные, зависимые от героина, могут преувеличивать свою дневную дозу, чтобы получить дополнительный запас для своего личного употребления или продажи. Следует также помнить, что многие больные принимают несколько наркотиков и могут это скрывать. Важно попытаться проверить рассказ больного о принимаемом им количестве наркотиков, задав ему обстоятельные вопросы о продолжительности приема наркотика, его цене и поставщике, проанализировать поведанную историю с точки зрения внутренней последовательности и по возможности получить внешнее подтверждение сказанному.

Некоторые клинические признаки наводят на подозрение, что наркотики принимаются путем инъекций. Это следы от иглы и тромбоз вен, особенно в локтевых ямках, ношение одежды с длинными рукавами в жаркую погоду, а также шрамы. В каждом случае при поступлении больного с подкожными абсцессами или с гепатитом следует иметь в виду возможность внутривенного введения наркотиков.