Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

• Название: Оксфордское руководство по психиатрии
• Автор: Майкл Гельдер
• Издательство: Сфера
• Жанр: Руководства
• Год: 1999
• ISBN: 966-7267-70-9

Предлагаемая книга получила всемирное признание как одно из лучших руководств по психиатрии. В сжатой, доступной форме дается объективный всесторонний обзор современного состояния этой области знаний. Ее авторы имели целью привести, главным образом, вводную информацию по клинической психиатрии.

Первый том этого издания содержит описание психических расстройств, соответствующих симптомов и синдромов. Большое внимание уделено методике клинического обследования, принятым системам классификации, вопросам этиологии и методам лечения.

Второй том содержит главы, посвященные узким специальностям (в частности детской, гериатрической, судебной психиатрии), биологическим и психологическим методам лечения, организации психиатрического обслуживания и т. д.

Руководство предназначено тем, кто начинает специализироваться в области психиатрии; оно поможет студентам медицинских вузов углубить знания в этой сфере; психиатрам и врачам общего профиля пригодится как справочник.

Его ценность заключается также в том, что оно позволяет нашему читателю приобщиться к тенденциям и подходам современной западной психиатрии.

---

Первые шаги были предприняты в Норфилдском военном госпитале, где S. H. Foulkes развил групповые методы, первоначально испробованные им в гражданской практике в 1941 году (см.: Foulkes, Lewis 1944). Его метод базировался на психоанализе. Терапевт или лидер группы был относительно пассивен; при этом широко использовались аналитические толкования (см.: Foulkes 1948, с. 136). Другой подход был разработан W. R. Bion, аналитиком направления Клейн, чей интерес к группам также возрос под влиянием опыта работы в Норфилдском госпитале в годы войны. Его теория групповой динамики (см.: Bion 1961) была более сложной и тщательно разработанной, чем концепция Foulkes. Теорию Bion критиковали за то, что она «направлена в большей степени на понимание динамики групп, чем на разработку эффективной системы терапии» (Yalom 1985, с. 179). После войны 1939–1945 годов развитие групповой психотерапии шло быстрыми темпами. В этот период, особенно в Соединенных Штатах, было испробовано множество новых методов — с энтузиазмом, которому в большинстве случаев не соответствовала критическая оценка результатов.

Обстоятельный обзор истории развития групповой психотерапии в Великобритании дан Taylor (1958).

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ В МАЛЫХ ГРУППАХ

В тех случаях, когда люди неоднократно встречаются, собираясь небольшой группой, чтобы обсудить свои проблемы, происходят определенные психологические процессы. Такие процессы, помогающие найти путь к решению проблем, — терапевтические факторы — включают в себя: формирование чувства принадлежности к группе (сплоченность); научение на успехах и ошибках других (межличностное научение); открытие для себя (каждым членом группы) того факта, что и у других людей имеются аналогичные проблемы (универсальность); обретение вновь надежды благодаря возникающему у члена группы ощущению, что другие ценят его и помогают ему (альтруизм); научение как отражение реакций остальных членов группы на социальное поведение одного из них, копирование социального поведения других (моделирование); возможность выражать сильные эмоции (катарсис). Описание этих терапевтических факторов дается у Yalom (1985), Bloch et al. (1981) и Bloch, Crouch (1985). Общий обзор, посвященный рассматриваемым вопросам, можно найти у Brown, Pedder (1979).

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Методы динамического взаимодействия

В настоящее время именно методы динамического взаимодействия наиболее широко используются в малых группах. Они концентрируются на текущих проблемах во взаимоотношениях и на том, как эти проблемы отражаются в группе. Прошлое обсуждается лишь постольку, поскольку оно помогает понять нынешние проблемы. Психотерапевт стремится использовать терапевтические факторы, упомянутые в предыдущем подразделе, и помочь каждому человеку исправить искаженные представления об отношении к нему других людей.

Групповая терапия такого типа проходит через предсказуемые стадии. Вначале у группы проявляется тенденция к чрезмерной зависимости от врача: к нему обращаются за советом относительно мелких повседневных проблем, просят разъяснить, как нужно вести себя в группе. Вскоре некоторые больные начинают пропускать встречи или опаздывать на них — либо из-за того, что испытывают тревогу по поводу беседы в группе, либо потому, что недовольны отсутствием немедленного прогресса. Вторая стадия начинается тогда, когда члены группы, лучше узнав друг друга, привыкают обсуждать свои и чужие проблемы. Это именно та стадия, на которой можно ожидать наиболее значительных положительных изменений. Психотерапевт побуждает пациентов исследовать текущие проблемы и взаимоотношения, комментируя динамику процессов в группе. На последней стадии терапии проблемы наиболее зависимых членов группы имеют тенденцию доминировать над проблемами остальных. Чтобы избежать этого дисбаланса, окончательное обсуждение проблем должно начинаться за несколько недель до конца лечения в группе.

Более полное описание методов динамического взаимодействия дается у Yalom (1985).

Аналитическая групповая терапия

Аналитическая групповая терапия — это, в сущности, психоанализ, приспособленный к лечению в группах. Описано несколько разновидностей этой терапии. При наиболее важной из них — групповой аналитической терапии — каждый больной рассматривается как центр взаимоотношений с другими членами группы. Даются толкования этих отношений и того, как они усиливаются до степени переноса. Обсуждается также бессознательный материал, о котором делают заключение исходя из высказываний и поведения отдельных членов группы. Данный метод описан Foulkes, Anthony (1957) и de Maré, Kreeger (1974).

Групповая терапия взаимодействия

При групповой терапии взаимодействия, начало которой положила главным образом работа Эрика Берна (Berne 1966), ставится задача помочь пациентам улучшить понимание своей модели взаимоотношений с другими людьми. Берн предполагает, что эти отношения включают в себя три компонента: остатки более ранних взаимоотношений с родителями, остатки детского поведения и взрослый уровень взаимоотношений. Свои идеи Берн изложил в популярном стиле, который, несомненно, прибавил привлекательности этому методу. Например, в книге «Игры, в которые играют люди» (Berne 1966) он описывает паттерны взаимодействий под такими названиями: «посмотри, что я из-за тебя сделал» и «если бы не ты…». Каждый паттерн содержит повторяющуюся ситуацию, которую большинство читателей могут распознать в своей жизни или в жизни известных им людей. Лечение проходит четыре стадии: структурный анализ, цель которого состоит в том, чтобы побудить каждого члена группы распознать три перечисленных выше уровня в себе; трансакционный анализ, имеющий целью установить, как члены группы относятся друг к другу (например, как взрослый к взрослому или как родитель к ребенку); игровой анализ, при котором исследуются взаимодействия между несколькими людьми; сценарный анализ, где «жизненный сценарий» выступает в качестве постоянного паттерна взаимодействий, заложенного в детстве и переходящего во взрослую жизнь.

Эмпирические групповые методы

Эмпирические групповые методы применяются в «группах социального столкновения», или «группах встреч» (encounter groups), и в «группах сензитивности» (sensitivity groups). Имеется много видов таких групп, причем большинство из них основано харизматическими лидерами и на деле чаще носят ауру культа, чем представляют собой форму медицинского лечения. Возникновение этих методов можно проследить начиная с «групп сензитивности», которые впервые были созданы в Национальных тренинг-лабораториях в США для того, чтобы за короткий срок научить общественных деятелей и сотрудников местных служб (на их непосредственном опыте) разбираться в процессах, происходящих в группе. Другим источником идей была работа Карла Роджерса из Чикагского университета. Это положило начало тренинг-группам (T-группы), в которых людей, ищущих «личностного самопознания» (скорее чем лечения), просят рассказывать о своем собственном опыте. В такой группе и в эмпирических группах других видов основным требованием является непринужденное самораскрытие и готовность выслушать искренние комментарии от остальных членов группы.

«Группы встреч» являются особенно интенсивными формами эмпирических групп. В некоторых группах «столкновение» выражается исключительно в словесной форме, хотя высказывания при этом, как правило, прямые и эмоциональные. Некоторые методы включают и физический контакт, например касание, массаж, изменение положения тела других участников. Существуют также методы, при которых предпринимаются попытки интенсифицировать воздействие на членов группы путем продления занятий («марафонские» группы), которые могут продолжаться в течение целого дня или даже дольше с перерывами лишь для приема пищи и сна.

Другим хорошо известным методом является гештальттерапия Перлза (см.: Perls et al. 1951; Fagan, Shepherd 1971). Это сложный метод, но одна из характерных для него процедур заключается в том, чтобы побуждать каждого человека персонифицировать отдельные компоненты своей психики и части тела с целью установить искусственный диалог между ними. Предполагается, что это позволит пациенту лучше понять себя.

Многие люди, участвующие в таких «группах встреч», находят их полезными, однако у некоторых участников (правда, такие случаи составляют меньшинство) эмоциональные нарушения усиливаются. Чаще это происходит с теми, у кого было значительное эмоциональное расстройство в начале лечения. Неудивительно, что при использовании самых прямых и активных методов, по-видимому, особенно высока вероятность негативных последствий такого рода (см.: Lieberman et al. 1973). И хотя наиболее серьезные осложнения связаны с применением метода «столкновения», вполне возможно, что даже менее интенсивные занятия в группах сензитивности могут оказать неблагоприятное воздействие на некоторых участников (Stone, Tieger 1971).