Елена Мостовая - Конспект лекций по туберкулезу

• Название: Конспект лекций по туберкулезу
• Автор: Елена Мостовая
• Жанр: Медицина
• Год: 2009

В данном издании подробно изложена современная информация о причинах возникновения, механизмах развития туберкулеза. Описаны основные клинические формы и методы диагностики, лечения и профилактики специфической туберкулезной инфекции. Рассмотрены вопросы вакцинации. Данные лекции станут помощником студенту при подготовке к экзамену, врачам различных специальностей в процессе их работы.

---

Периферическая кровь, как правило, не изменена. Красная кровь – почти всегда нормальная, лейкоциты – тоже в пределах нормах. Иногда можно заметить некоторую лимфопению и небольшое увеличение количества моноцитов.

При обычном сборе мокроты для микроскопического исследования, как правило, ничего не обнаруживается. У таких больных микобактерии обнаруживают при использовании дополнительных методов исследования: промывные воды бронхов (при бронхоскопии пытаются взять смывы, если видят картину эндобронхита) в этом случае иногда выявляют скудное бактериовыделение.

Рентгенологическая картина

Патологические изменения в легких отображаются на обзорной рентгенограмме тенями меньше 1 см в диаметре, располагающимися проекционно не более чем в 2 межреберьях. Если очаговые изменения распространились ниже второго ребра, то такой процесс называется диссеминированным туберкулезом.

Вопрос 12. Клинические формы вторичного туберкулеза

1. Инфильтративный туберкулез имеет малосимптомное или инапперцептное течение. У половины больных симптомы интоксикации отсутствуют. При тщательном опросе удается выявить перенесенные простудные заболевания и изменение психогенного статуса на протяжении предшествующих 3–4 месяцев; наличие легкого недомогания и повышенной утомляемости, познабливание, не связанное с повышением температуры, потливость при волнении; возможна неустойчивая малая субфебрильная температура с суточными колебаниями и пределах градуса; при осмотре можно обнаружить быстрый красный дермографизм, иногда симптомы гиперфункции щитовидной железы.

Локальная симптоматика при круглых инфильтратах зависит от его расположения в легочной ткани и от фазы течения процесса. При залегании инфильтрата в глубине легочной ткани ни перкуторно, ни аускультативно обнаружить его не удается. При локализации инфильтрата в субплевральной зоне легкого и возникновении воспаления в подлежащих отделах плевры тихая перкуссия обнаруживает укорочение перкуторного звука, а аускультация – ослабленное жесткое дыхание, иногда и шум трения плевры над инфильтратом. Жалобы: на кашель со скудной слизистой мокротой и колющие боли при дыхании под ключицей или у ости лопатки.

В морфологической структуре облаковидного инфильтрата важным является перифокальное аллергическое воспаление. Выявляются такие больные при их обращении за медицинской помощью в связи с остро наступившим ухудшением самочувствия. Жалобы на повышение вечерней температуры до 38–39 °C без озноба, усиление кашля с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты без запаха, возможны кровохарканья и легочные кровотечения, периодические колющие боли в грудной клетке на стороне локализации процесса при форсированном дыхании; появляются слабость, сердцебиение, ухудшается аппетит, начинают беспокоить ночные, особенно предутренняя потливость. В анамнезе имеются указания на предшествовавшие недомогания, покашливание, простудные заболевания, снижение работоспособности. Однако возникает своеобразное состояние эйфории, сохраняется остаточная работоспособность в утренние часы, при снижении температуры, в результате этого больной не осознает тяжести своего заболевания. При обследовании обнаруживается четкое отставание в дыхании пораженного отдела грудной клетки, напряжение и болезненность при пальпации трапециевидных мышц на стороне локализации процесса. При перкуссии и аускультации в области инфильтрата определяются укорочение перкуторного звука, ослабленное жесткое или бронхиальное дыхание, крепитирующие и разнокалиберные влажные стойкие хрипы.

Лабораторные данные

Круглый инфильтрат. Красная и белая кровь у большинства больных не изменена, у меньшей части пациентов может быть ускорена СОЭ до 20–25 мм/ч, слегка снижено количество лимфоцитов. В мокроте могут быть обнаружены туберкулезные микобактерии. При лечении противотуберкулезными препаратами уже в первые 2–3 месяца лечения выявляется явный положительный эффект: прекращается бактериовыделение, исчезают хрипы при аускультации, тень инфильтрата уменьшается в размере и расчленяется на отдельные очаги.

При облаковидном инфильтрате велика вероятность обнаружения туберкулезных микобактерий в мокроте. Красная кровь не изменена. Количество лейкоцитов на верхней границе нормы или чуть выше (9 – 11 тыс.), анэозинофилия, лимфопения при увеличении числа сегментоядерных лейкоцитов.

Рентгенологические данные

На рентгенограмме инфильтративный туберкулез представлен тенями в диаметре более 1 см. Выделяют следующие формы инфильтратов: лобулярный (диаметром 1,5–2 см, имеет вид однородного затемнения, представленного несколькими очагами, объединенными тенью перифокального воспаления), округлый (диаметром более 2 см, неправильной округлой или овальной формы, малой или средней интенсивности), облаковидный (занимает 1–2 сегмента, неправильной формы, с просветлением в центре), перисциссурит (инфильтративная тень в пределах 1–2 сегментов, располагающихся вдоль большой или малой междолевых щелей), лобит (неоднородная тень с более интенсивными очагами или участками просветления, границы определены междолевыми щелями).

Лечение

Лечение десенсибилизирующими, противовоспалительными средствами и антибиотиками широкого спектра действия.

2. В морфологической структуре казеозной пневмонии ведущим компонентом является казеозно-некротический, специфический грануляционный очень слабо выражен лишь по периферии пораженного участка. Различают лобарную и бронхолобулярную казеозную пневмонию. К инфильтративному туберкулезу относят только лобарную.

Лобарной казеозной пневмонии присущи тяжелые клинические проявления. Это проявляется резчайшей адинамией, больной не может подняться с постели, не может сам себя обслужить, нуждается в посторонней помощи и в тяжелейшем состоянии доставляется к врачу. Сам пациент началом своей болезни считает, как правило, время наступления адинамии, а все предшествующие проявления болезни не связывает с данным заболеванием. Жалобы: на изнуряющий проливный пот в любое время суток; на кашель с большим количеством гнойно-слизистой мокроты до 300–500 мл в сутки, усиливающийся в положении на здоровом боку, возможны кровотечения; температура гектическая с вечерними подъемами до 39–40 °C с суточными колебаниями в пределах двух-трех градусов. Больной находится в горизонтальном положении, бледен, цианотичен, дыхание учащено до 26–28 дыхательных движений в минуту, но ощущения одышки нет. Кожа истончена, атрофична, подкожно-жировой слой практически отсутствует, потеря в весе проходила постепенно на предшествовавших этапах болезни. При перкуссии и аускультации отмечаются выраженное притупление над пораженной долей легкого, дыхание бронхиальное, но очень, ослабленное, много разнокалиберных влажных хрипов, которые в период разжижения и отторжения казеозных масс принимают своеобразный «хлюпающий» характер.

Лабораторные данные

В мокроте обнаруживаются туберкулезные микобактерии. Красная кровь не изменена; лейкоцитоза нет, в лейкоцитарной формуле отсутствуют эозинофилы, резко снижено количество лимфоцитов, ускорена СОЭ до 50–60 мм/ч.

Рентгенологические данные

Рентгенологически определяется интенсивное затемнение доли, негомогенное со множественными просветлениями (участками распада), долевая граница размыта за счет большого количества очагов в прилежащих отделах другой доли легкого.

Лечение

Назначают до 4 противотуберкулезных препарата. Возможно присоединение кортикостероидных гормонов.

Вопрос 13. Клинические формы вторичного туберкулеза

1. Туберкулемы возникают у физически крепких людей при сниженной вирулетности и патогенности туберкулезной инфекции и повышенной резистентности организма человека к возбудителю туберкулеза. Поэтому формирование туберкулем часто происходит без клинических проявлений. В таких случаях они обнаруживаются при профилактических флюорографических осмотрах. По клиническому течению туберкулемы могут быть стабильными (стационарными), прогрессирующими и регрессирующими. У большинства больших течение туберкулем доброкачественное со стабильной клинико-рентгенологической картиной или редкими обострениями без признаков рентгенологического прогрессирования. У таких больных самочувствие вполне удовлетворительнее, трудоспособность не нарушена. У 10–25 % больных процесс прогрессивен, что сопровождается ухудшением состояния, признаками интоксикации, локальными симптомами, бактериовыделением. Физикальные методы исследования у больных туберкулемами не выявляют патологии. Только при туберкулемах крупных размеров можно уловить укорочение перкуторного звука и измененный характер дыхания (жесткое, бронхиальное, шум трения плевры). В фазу распада можно услышать скудное количество мелкопузырчатых влажных хрипов.