Аурика Луковкина - Уход за ослабленными новорожденными

• Название: Уход за ослабленными новорожденными
• Автор: Аурика Луковкина
• Жанр: Медицина
• Год: 2013

Книга содержит полную информацию о периоде новорожденности, протекающем с отклонениями от нормы. Доступным языком описаны особенности выхаживания и вскармливания недоношенных детей и детей с различными заболеваниями. Отдельная глава посвящена неотложной помощи при некоторых патологических состояниях новорожденного. Данная книга предназначена для широкого круга читателей.

---

Лечение преимущественно поддерживающее. Проводятся оксигенотерапия, антибактериальное лечение, физиотерапия, ИВЛ. В легких случаях ограничиваются кислородотерапией в течение нескольких часов или дней, в тяжелых случаях необходима длительная искусственная вентиляция легких.

Профилактика – ускорение течения родового периода, санация трахеи после рождения, санация носа и ротоглотки до появления грудной клетки из родового канала. При наличии густого мекония или оценке по шкале Апгар менее 6 баллов показана интубация трахеи (до начала ИВЛ). Производят также удаление заглоченного мекония, крови и амниотической жидкости из желудка.

Синдром дыхательных расстройств (респираторный дистресс-синдром новорожденных). Синдром дыхательных расстройств (СДР) является одной из основных причин смертности в периоде новорожденности. Это заболевание встречается у 60 % недоношенных детей с внутриутробным возрастом менее 28 недель, у 15–20 % детей, внутриутробный возраст которых равен 32–36 неделям, и у 5 % новорожденных с внутриутробным возрастом более 37 недель. Показатели смертности от СДР колеблются в пределах 20–95 %. Большинство смертей (около 90 %) происходит в течение 72–96 ч после рождения.

В основе развития СДР лежит незрелость легких с недостаточным синтезом сурфактанта (вещества, которое препятствует спадению альвеол). Его дефицит приводит к невозможности у новорожденного поддерживать альвеолы легких в расправленном и стабильном состоянии.

К развитию СДР у новорожденных предрасполагают следующие факторы:

1) недоношенность;

2) оперативные роды (кесарево сечение);

3) наличие у матери сахарного диабета.

Клиническая картина. Признаки синдрома дыхательных расстройств обычно появляются сразу или через 2 ч после рождения. К характерным признакам относят учащенное дыхание, втяжение податливых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, «хрюкающий» звук при дыхании. Синюшность постепенно усиливается и не исчезает на фоне оксигенотерапии. Естественным в течении СДР являются нарастание одышки, появление дыхания типа «качелей». При неадекватной терапии происходит снижение артериального давления, температуры тела, усиливаются бледность и синюшность кожных покровов. Ребенок лежит в позе «лягушки», имеются симптомы угнетения ЦНС, снижение мышечного тонуса, дыхание становится нерегулярным, с остановками. Появление приступов удушья в первые 24 ч жизни является признаком плохого прогноза и требует неотложных мер. При тяжелом течении заболевания или присоединении осложнений смерть может наступить в течение 3 суток. Если же течение благоприятное, то после 3—5-го дня наступает улучшение, а выздоровление – к 10—12-му дню жизни.

Лечение. Идеальный способ лечения СДР заключается в восполнении имеющегося дефицита сурфактанта в легочной ткани (введение различных видов сурфактантов – искусственных, экстрактов легочного сурфактанта животных, а также сурфактантов из амниотической жидкости человека). При отсутствии возможности обеспечить ребенка сурфактантотерапией осуществляется поддерживающее лечение, которое заключается в нормализации дыхательной функции, кровообращения и гомеостаза у новорожденного; эти мероприятия проводятся до тех пор, пока не начнет синтезироваться собственный сурфактант в достаточном количестве.

Новорожденного помещают в кувез, в котором поддерживают температуру на уровне 36,5—37 °C, влажность 90—100 %, туда же подают теплый увлажненный кислород. Если улучшения состояния достичь не удается, то переходят к методике спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением (СДППД). Эту методику возможно проводить у новорожденного через носовые канюли, в пластиковом мешке, через интубационную трубку и созданием постоянного отрицательного давления вокруг грудной клетки. Если этим методом также не удается нормализовать состояние ребенка, показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Дети с синдромом дыхательных расстройств находятся на внутривенном питании в течение первых 3–4 суток, объем жидкости определяется из расчета: 1-е сутки – 30–50 мл/кг, затем объем жидкости увеличивают в среднем на 10 мл/кг каждые следующие сутки жизни. По мере улучшения переходят на вскармливание материнским молоком.

Прогноз зависит от своевременности оказания помощи новорожденному, а также определяется уровнем квалификации персонала, наличием специализированных отделений интенсивной терапии, оснащенностью их аппаратурой. Большое значение имеет сопутствующая патология.

Профилактика. Поскольку недоношенность является основной причиной развития СДР, то все усилия, направленные на его предотвращение, должны фокусироваться на профилактике недоношенности.

Другое направление профилактики заключается в использовании препаратов, ускоряющих созревание легочной ткани плода (производные ксантина, глюкокортикоиды, тироксин, эуфиллин).

Заболевания верхних дыхательных путей

Острый ринит – представляет собой воспаление слизистой оболочки носа, характеризующееся обильными выделениями. Инфицирование слизистой оболочки носа может произойти во время родов или после рождения от окружающих. Возбудителями могут быть: пневмококки, стрептококки, хламидии, микроплазма, респираторные вирусы.

Предрасполагающим фактором к развитию заболевания является переохлаждение ребенка.

Узость носовых ходов и обилие кровеносных сосудов у новорожденного способствуют тому, что отек слизистой оболочки, а также скопление слизи затрудняют носовое дыхание ребенка. Это приводит к невозможности сосания материнской груди. Воспалительный процесс из полости носа легко распространяется на задние отделы глотки, слуховую трубу и среднее ухо.

Ринит у недоношенных новорожденных сопровождается воспалительными явлениями в глотке с высокой температурой, слизистыми или слизисто-гнойными выделениями из носа и резко затрудненным дыханием. Ребенок становится беспокойным, нарушаются сон, сосание, наблюдается потеря массы тела. При осмотре отмечаются отек и набухание слизистой оболочки носа, слизисто-гнойное отделяемое в носовых ходах.

У новорожденных часто наблюдается воспаление придаточных полостей носа (синусит). Инфицирование пазух происходит контактным путем. Заболевание чаще встречается у ослабленных и недоношенных детей. Начало синусита острое. Повышается температура, развивается интоксикация. Уже в первые сутки могут появляться отек и покраснение век у внутреннего угла глаза.

Лечение. Терапия ринита зависит от возбудителя. Так как у новорожденных чаще выявляется бактериальная флора, эффективным является назначение антибиотиков местно. Необходимо повторное очищение носа от выделений тампонами со стерильным вазелиновым маслом. При вирусной инфекции целесообразно закапывание в нос капель интерферона, рибонуклеазы или противовирусных препаратов: ремантадина, оксалина и др. При воспалении придаточных пазух проводятся отсасывание гнойного содержимого, промывание полостей растворами антибиотиков. Назначаются антибиотики внутримышечно или внутривенно. Проводят антитоксическое лечение. Применяется ультрафиолетовое облучение и УВЧ.

Заболевания нижних дыхательных путей

Пневмонии новорожденных. Пневмония – один из наиболее часто встречающихся воспалительных процессов у новорожденных.

Возбудитель заболевания определяется сроком инфицирования. При внутриутробном инфицировании возбудителями чаще всего являются микоплазмы и вирусы, реже – бактерии (листерия, бледная спирохета, кишечная палочка и др.); возбудителями пневмонии в процессе родов – бактерии (стрептококки группы В, кишечная палочка), клебсиеллы, хламидии, вирусы герпеса, цитомегалии, грибы.

Послеродовые пневмонии могут быть ранними – развиваться в первые 5–6 дней жизни и поздними – со 2-й недели жизни. Причина ранних пневмоний чаще всего бактериальная – протей, стафилококк, зеленящий стрептококк, т. е. госпитальная флора, которую ребенок может получить при интубации трахеи, в кувезах, через ИВЛ, с носовыми канюлями и т. д. Поздние пневмонии периода новорожденности чаще имеют смешанную вирусно-бактериальную природу (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, аденовирус, цитомегаловирус). Бактериальная флора может быть самой разнообразной – стафилококки, палочки (кишечная, протеи, клебсиелла), пневмококки.

Проникновение инфекционных агентов с током крови типично для внутриутробных пневмоний, через бронхи – для пневмоний, возникших в родах или после них. В родах возбудители в бронхи попадают с инфицированными околоплодными водами, а после рождения – с воздухом, реже – с зараженными интубационными трубками, носовыми катетерами или с током крови при сепсисе. Ведущим патологическим механизмом развития пневмонии является дыхательная недостаточность, приводящая к кислородному голоданию тканей организма.