Карл Хайнц Бриш - Терапия нарушений привязанности. От теории к практике

• Название: Терапия нарушений привязанности. От теории к практике
• Автор: Карл Хайнц Бриш
• Жанр: Психотерапия
• Год: 2012
• ISBN: 978-5-89353-363-7, 978-3-608-94532-4

В книге с позиции психоанализа рассказывается об опыте применения теории привязанности в клинической практике. Кратко изложена история возникновения теории привязанности, представлены методы и результаты научных исследований по данной проблеме, а также различные подходы к классификации так называемых «нарушений привязанности». Научные выводы подкрепляются описанием отдельных показательных случаев из клинической практики на материале историй болезни всех возрастных групп пациентов. В заключительной части книги рассказывается о возможностях плодотворного практического применения знаний по теории привязанности в таких областях, как профилактика, педагогика, семейная и групповая терапия.

---

Как отмечает Балинт, для лечения пациентов с базовым дефектом и установления «нового начала» терапевт должен «иметь желание и быть готовым держать пациента, причем не активно, а так, как вода держит пловца или как земля несет идущего по ней; то есть он должен быть рядом с пациентом, быть доступным для него и позволять ему использовать себя, не оказывая слишком большого сопротивления» (Balint, 1973, S. 203). Эта формулировка, а также другие мысли относительно техники предвосхищают концепцию «надежной базы» («надежной основы»), впоследствии сформулированную в теории привязанности, которая рассматривается как необходимое условие для психотерапевтической работы.

Теория психологии самости ХАЙНЦА КОХУТА (Kohut, 1971, 1977) исходит из допущения, что так называемая «сплоченная самость» развивается в матрице эмпатийных объектов самости. Объект самости – это такой объект, который выполняет для самости функции, которые она сама не может выполнить: мать ограждает младенца от чрезмерных раздражителей, поскольку его возможности по саморегуляции пока еще ограничены. То, как объект самости выполняет свои функции, – эмпатийно или менее эмпатийно, – становится частью самоощущения и чувства собственного достоинства (самоценности). В этом отношении объект самости ощущается как часть собственной самости. Кохут различает 3 важные функции объекта самости: функция отражения, функция alter ego, которая позволяет ребенку чувствовать свою принадлежность к равному ему «мы», и функция идеализированного имаго родителей.

С точки зрения психологии самости, важная задача идеализированного имаго родителей (идеализированного объекта самости) состоит в том, чтобы предохранить незрелую психику младенца от переполнения раздражителями и аффектами. Идеализированное имаго родителей можно сравнить с первичным объектом привязанности из теории привязанности. Например, если система привязанности ребенка активирована (что может выразиться в поведении, направленном на поиск защиты), а мать в этой ситуации эмпатийно настроена на внешние и интрапсихические потребности младенца, распознает их, уважительно к ним относится и отвечает на них, то есть удовлетворяет их подобающим образом, без переполнения раздражителями, ребенок может чувствовать себя уверенно и в безопасности. Только если объекты самости достаточно хорошо выполняют свои стадиально-специфические функции в тесном взаимодействии с ребенком, то можно ожидать развитие зрелой, сплоченной самости. Если функции объекта самости выполнялись неудовлетворительно, самость будет иметь более или менее поврежденную структуру.

Еще одна параллель между концепциями психологии самости и теории привязанности состоит в том, что самость, ставшая «сплоченной», подобно репрезентации надежной привязанности, может действовать как защитный фактор при психических нагрузках. В таких условиях индивидуум будет справляться с разлуками и потерями лучше, чем если бы он не смог приобрести качеств цельной самости.

Если же развитие самости оказалось лишь частично успешным, а репрезентанты объектов самости важных референтных лиц нестабильны, расставание со значимым лицом может восприниматься как серьезная опасность, которая впоследствии может привести к сильной нарциссической ярости от обиды. А это, в свою очередь, может представлять такую угрозу для самости, что есть опасность ее распада на отдельные части. Чтобы предотвратить это, самость пытается добиться аффективной регуляции, например, с помощью фантазии о величии, которая может быть выражена примерно так: «Я абсолютно независим от человеческих отношений, и другой человек, покинувший меня, мне совсем не нужен. Более того, этот другой сам зависит от меня».

Если эта защитная функция не срабатывает, может произойти дальнейшая регрессия. Она может привести, например, к сильнейшему кризису самоценности с явно депрессивными чувствами и аутоагрессивными действиями, которые нередко завершаются самоповреждающим поведением (ребенок бьется головой об стену, пока не пойдет кровь; по вине подростка происходит тяжелое ДТП) и суицидальными действиями (Henseler, 1974; Kohut, 1973).

Кёлер (Köhler, 1995) указывает на близость концепции «чуткости» и понятия «эмпатии». Эйнсворт (Ainsworth, 2003) в своем описании «чуткости» исходит из представления о том, что мать должна с помощью собственных аффектов и эмоций, а также внутренней готовности к восприятию понимать сигналы своего ребенка в неискаженном виде. Однако в понятие чуткости, в отличие от эмпатии, добавляется еще то обстоятельство, что значимое лицо должно реагировать на ребенка подобающим образом и с учетом соответствующего возрасту диапазона фрустрационных ситуаций. «Подобающим образом» означает, что реакция (с учетом текущей ситуации, стадии развития, культурных норм) должна стимулировать развитие и созревание ребенка. В этом смысле понятие чуткости, с моей точки зрения, шире, чем представления Кохута об эмпатии. В своем описании эмпатии он в основном ссылается на интрапсихическую функцию, в то время как «чуткость» охватывает, кроме того, и уровень действий, являющийся результатом эмпатийного восприятия и проработки.

Понятие эмпатии, по Кохуту, относится к способу восприятия матерью интрапсихических состояний младенца. «Эмпатия» матери предполагает, что она может распознать аффект, вызванный у нее ребенком, как чужой, который возник только благодаря аффективному заражению. Кроме того, это восприятие аффекта не должно искажаться под влиянием ее собственных эмоций, а эмоциональная ситуация ребенка не должна меняться из-за проективных выражений аффекта матери (см.: Köhler, 1998; Körner, 1998).

ДЭНИЭЛ СТЕРН (Stern, 1992) строит свою теорию на результатах исследований младенцев и предполагает, что с самого начала существует интерактивный обмен между младенцем и матерью. Стерн предполагает, что в процессе довербальной стадии развития субъективное самоощущение возникает ступенчато. Многочисленные дифференцированные интеракции, состоящие из паттернов действий и аффектов, – это структурные элементы для развития внутренних репрезентаций. Стерн отрицает раннюю аутистическую или симбиотическую стадию отношений «мать–дитя»; он предполагает, что отношения матери и ребенка развиваются в течение первого года жизни благодаря пережитому ими опыту взаимодействия. Он пишет, что «репрезентации генерализованных интеракций» (representations of interactions that have been generalized, так называемые RIGs, Stern, 1992, S. 143) в отношениях «мать–дитя» представляют собой конструктивные элементы для возникновения «внутренней рабочей модели» – термин, который Стерн позаимствовал у теории привязанности.

Согласно аналитической психологии КАРЛА ГУСТАВА ЮНГА, младенец развивается из недифференцированной матрицы – «Уробороса», который как архетипический символ целостности охватывает объединенных друг с другом прародителей, а также состояние недифференцированного хаоса и бессознательное (Neumann, 1985). Путь развития младенца приводит к индивидуации и дифференциации – становлению личности с развитием автономии и самоопределением, для чего требуется психическое отделение от матери и отца, а также от соответствующего архетипа.

Интересна точка зрения Якоби (Jacoby, 1998), который объединяет результаты современных исследований младенцев с юнгианской теорией комплексов. Он очень тонко указывает на то, как условия окружения, факторы предрасположенности и аффективный опыт социального взаимодействия с первичными значимыми лицами создают у младенца психические структуры, которые могут привести к соответствующим комплексам.

Модель теории научения

Насколько я знаю, в поведенческой терапии не было сформулировано какого-либо особого взгляда на развитие поведения привязанности и расставания, а также на последующие поведенческие проблемы и расстройства. Однако с точки зрения теории научения легко объяснимо, что дети с самого рождения регулируют свою близость и дистанцию с важнейшим референтным лицом через процессы обучения, а также подкрепление или отрицательные последствия. Знакомство с этими процессами происходит через многочисленные малые эпизоды социального взаимодействия между матерью и ребенком, в которых мать очень точно сигнализирует, какую близость со своим младенцем и какую дистанцию с ним она хочет установить, и это, скорее всего, откладывается в памяти младенца как аффективно-когнитивная схема.

Это касается также поведения младенца во время разлуки и исследовательской деятельности. Здесь также можно представить себе, что мать реагирует на импульсы ребенка при расставании или ободряюще, или с тревогой, а младенец таким образом узнает, что отдаление до определенной дистанции разрешено, что оно допускается матерью или же приводит скорее к негативным последствиям.