Илья Гельберг - Фтизиатрия

• Название: Фтизиатрия
• Автор: Илья Гельберг
• Жанр: Медицина
• Год: 2009
• ISBN: 978-985-06-1682-1

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

 Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

---

Иммунитет к туберкулезу имеет две особенности. Во-первых, он относительный, так же как неспецифическая резистентность и все те факторы повышенного риска, о которых сказано выше, способствующие его ослаблению. Во-вторых, иммунитет нестерильный. Он существует и поддерживается до тех пор, пойка в организме имеет место антигенная стимуляция, т. е. сохраняются МБТ, большая часть которых представляет собой персистирующие L-формы. Находясь в старых заживших очагах, лимфоузлах, они могут существовать долгие годы и даже всю жизнь. В то же время микобактерии БЦЖ под влиянием вызванного ими же иммунитета постепенно отмирают, иммунитет ликвидируется, и поэтому проводится ревакцинация. В настоящее время известно, что микобактерии БЦЖ также способны переходить в L-формы и поддерживать иммунитет еще какой-то период после исчезновения обычных форм.

Иммунитет к туберкулезу по своей природе клеточный, т. е. связан с действием Т-лимфоцитов, которые совместно с макрофагами обеспечивают развитие в организме повышенной чувствительности замедленного типа (ПЧЗТ) к MБT и их компонентам. Одним из проявлений ГЧЗТ является положительная туберкулиновая проба. Альвеолярные макрофаги являются первой линией иммунной защиты в нижних отделах дыхательных путей.

Под действием выделяемых Т-лимфоцитами цитокинов: интерлейкина-2 (ИЛ-2), гамма-интерферона, а также интерлейкина-12, образуемого макрофагами, значительно активируется фагоцитоз, т. е. захват макрофагами туберкулезных микобактерий и их переваривание. Подчеркивается важная роль гамма интерферона в активации макрофагов. Известен случай летальной инфекции БЦЖ у ребенка с врожденным дефектом рецептора к гамма-интерферону. Характер иммунного ответа зависит также от продукции ИЛ-2, которая осуществляется Т-хелперами 1го типа. В настоящее время в клинике успешно используется синтетический аналог ИЛ-2 – ронколейкин. Фагоцитоз состоит из трех фаз:

1. прикосновения, когда макрофаги с помощью рецепторов на клеточной мембране фиксируют микобактерии фагоцит выбрасывает окружающие микроб псевдоподии, которые затем сливаются на периферии с прикреплением микроорганизма к рецепторам, данный процесс регулируется медиаторами

2. проникновения – погружения их в клетку (инвагинации) и «окутывания» с образованием фагосомы

3. переваривания – слияния фагосомы с лизосомой (фаголизосома) и разрушения МБТ с помощью выделяющихся в фаго лизосому ферментов, оксидных радикалов азота NО, а также кислорода.

Макрофаги, в свою очередь, выделяют медиаторы, в частности интерлейкин-1, которые активируют Т-лимфоциты. У значительной части больных туберкулезом, особенно При распространенных его формах, выявляется нарушение Т-клеточного ответа на воздействие антигена, что проявляется угнетением пролиферации Т-лимфоцитов, а также продукции интерлейкина-2, гамма-интерферона и др.

Помимо перечисленных, отрицательное влияние на резистентность к туберкулезу могут оказывать наследственные факторы. В настоящее время имеются данные о восприимчивости к туберкулезу конкретных генетических систем, в которых локализуются гены иммунного ответа. Они, по-видимому, влияют на чувствительность организма к туберкулезной инфекции, регулируя силу иммунного ответа организма на антигены микобактерий. Считается, что важное значение в регуляции иммунного ответа обеспечивает главный комплекс гистосовместимости система HLA. При наличии в генотипе человека определенных сочетаний генов (HLA DR2 и др.) иммунитет может оказаться сниженным, что приводит к повышению восприимчивости организма к туберкулезной инфекции и более тяжелому течению болезни. Существуют также данные, указывающие на зависимость иммунитета от особенностей возбудителя. Так, наиболее выраженные нарушения клеточного иммунитета возникают при высокой жизнеспособности микобактерий в сочетании с полирезистентностью. У таких больных наблюдаются обширные поражения легких с выраженной интоксикацией и тенденцией к прогрессирующему течению.

Имеются данные об определенном значении группы крови. Считают, что у лиц с В (III) группой туберкулез встречается несколько чаще.

У больных туберкулезом вследствие воздействия специфической интоксикации, помимо иммунной, нарушается жизнедеятельность многих органов и систем (сердечнососудистой, дыхательной с развитием гипоксии, функции печени, особенно дезинтоксикационной, желудочной секреции). Возникает выраженный Метаболический дисбаланс: катаболические процессы преобладают над анаболическими, наблюдаются белковая недостаточность, нарушения углеводного, липидного обмена, усиливаются процессы свободно-радикального окисления, угнетается антиоксидантная активность, что нарушает функции клеточных мембран. Туберкулез сопровождается выраженным полиповитаминозом, возникают дефицит и дисбаланс большинства витаминов. Нарушается всасывание витаминов в ЖКТ, их синтез кишечной микрофлорой из-за дисбактериоза, а также усвоение при одновременном повышении потребности. Нарушаются функции эндокринной системы: коры надпочечников (гипотония, гипогликемия), щитовидной железы (дистиреоз), менструального цикла и др. Токсическое влияние оказывается на центральную и особенно вегетативную нервную систему. Преимущественное поражение последней при туберкулезе является одной из причин нарушения регуляции процессов трофического порядка, ведет к ослаблению сократительной деятельности миокарда, нарушению моторной и секреторной функции желудка и кишечника. Клинически вегетативные нарушения выражаются в повышенной возбудимости, ухудшении сна, потливости, тахикардии, одышке, снижении аппетита, нарушении трудоспособности. При проведении полихимиотерапии, вследствие органотропного действия антибактериальных препаратов, метаболические нарушения могут частично сохраняться и даже усугубляться.

Классификация

Принцип построения классификации туберкулеза основан на морфологических, патогенетических и клинико-рентгенологических признаках различных его форм. В характеристике туберкулезного процесса включается понятие о фазах, бактериовыделении, локализации процесса и осложнениях, а также остаточных изменениях.

Клиническая классификация туберкулеза

А. Основные клинические формы

Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

Группа II. Туберкулез органов дыхания:

1. первичный туберкулезный комплекс;

2. туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

3. диссеминированный туберкулез легких;

4. милиарный туберкулез;

5. очаговый туберкулез легких;

6. инфильтративный туберкулез легких;

7. казеозная пневмония;

8. туберкулема легких;

9. кавернозный туберкулез легких;

10. фибрознокавернозный туберкулез легких;

11. цирротический туберкулез легких;

12. туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

13. туберкулез верхних дыхательных путей: гортани, трахеи, бронхов и др.;

14. туберкулез органов дыхания комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (силикотуберкулез и др.).

Группа III. Туберкулез других органов и систем:

1. туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

2. туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;?

3. туберкулез костей и суставов; туберкулез мочевых, половых органов; туберкулез кожи и подкожной клетчатки; туберкулез глаза;

4. туберкулез периферических лимфатических узлов; туберкулез прочих органов.

Б. Характеристика туберкулезного процесса

Локализация и протяженность: В легких по долям, сегментам, а в других системах по локализации поражения.

Фазы:

1. инфильтрация, распад, обсеменение;

2. рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Бактериовыделение:

1. с выделением микобактерий туберкулеза (БК+) или (МБТ+);

2. без выделения микобактерий туберкулеза (БК) или (МБТ)

В. Осложнения

Легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легоно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

Г. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

1. Органы дыхания: фиброзные, фиброзноочаговые, буллезные изменения, кальцинаты в легких и лимфоузлах, плевро пневмосклероз, цирроз, бронхоэктазы, состояние после хирургического вмешательства и др.

В настоящее время в связи с изменением диспансерной группировки при туберкулезе чаще ограничиваются терминами «большие остаточные изменения» и «малые остаточные изменения» после перенесенного туберкулеза.