Генри Марш - Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии

• Название: Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии
• Автор: Генри Марш
• Жанр: Биографии и Мемуары
• Год: 2016
• ISBN: 978-5-699-83020-6

Совершая ошибки или сталкиваясь с чужими, мы успокаиваем себя фразой «Человеку свойственно ошибаться». Но утешает ли она того, кто стал жертвой чужой некомпетентности? И утешает ли она врача, который не смог помочь?

Нам хочется верить, что врач непогрешим на своем рабочем месте. В операционной всемогущ, никогда не устает и не чувствует себя плохо, не раздражается и не отвлекается на посторонние мысли. Но каково это на самом деле – быть нейрохирургом? Каково знать, что от твоих действий зависит не только жизнь пациента, но и его личность – способность мыслить и творить, грустить и радоваться?

Рано или поздно каждый нейрохирург неизбежно задается этими вопросами, ведь любая операция связана с огромным риском. Генри Марш, всемирно известный британский нейрохирург, раздумывал над ними на протяжении всей карьеры, и итогом его размышлений стала захватывающая, предельно откровенная и пронзительная книга, главную идею которой можно уложить в два коротких слова: «Не навреди».

---

Вместе с тем самый крупный успех для нас – это когда пациенты возвращаются домой, к прежней жизни, и больше никогда с нами не видятся. Разумеется, они нам безмерно благодарны, в этом можно не сомневаться, однако с радостью оставляют нас и связанный с болезнью ужас в прошлом. Возможно, они никогда до конца не осознают, насколько опасной была операция и как сильно им повезло, что они смогли полностью оправиться после нее. А вот хирург во время операции сумел ненадолго познать рай, перед этим проскочив мимо ада.

3. Гемангиобластома

опухоль головного или спинного мозга, берущая начало в кровеносном сосуде

Я пришел на работу в приподнятом настроении. На повестке дня была гемангиобластома спинного мозга – редкая разновидность опухоли, формирующаяся из скопления кровеносных сосудов. Эти опухоли доброкачественные, а значит, их можно вылечить с помощью хирургического вмешательства, но, если ничего не предпринять, они приведут к смерти пациента. Существует небольшой риск несчастного случая во время операции: при неосторожном обращении с опухолью может развиться обширное кровоизлияние, – однако вероятность успешного исхода намного выше. Нейрохирургам нравятся подобные операции: каждая из них представляет собой сложнейшую задачу технического характера, а при удачном исходе в награду получаешь благодарного пациента.

Тот пациент пришел ко мне на амбулаторный прием несколькими днями ранее. Последние несколько месяцев его мучали сильнейшие головные боли. Это был сорокалетний бухгалтер с курчавыми темными волосами и красноватым лицом, из-за чего он всегда выглядел чуточку смущенным. Разговаривая с ним, я почувствовал ответное смущение, поэтому я испытывал неловкость во время беседы и мне оказалось нелегко донести до него всю тяжесть ситуации. Лишь позже до меня дошло, что красный цвет лица был обусловлен полицитемией – повышенным содержанием эритроцитов (красных кровяных телец) в крови: развивающаяся опухоль стимулировала их дополнительное производство в костном мозге.

– Хотите взглянуть на снимок своего мозга? – спросил я у него, как спрашиваю у всех пациентов.

– Да… – ответил он неуверенно.

Опухоль выглядела так, словно была наполнена крошечными черными извивающимися змеями, – все дело в потоках крови, стремительно текущей по сосудам, что представляет серьезную потенциальную опасность. Я испытал прилив энтузиазма, увидев эти характерные признаки на снимке, ведь они означали перспективу проведения сложной и захватывающей операции. Пациент с опаской смотрел на монитор, пока я объяснял, что изображено на снимке. Кроме того, мы обсудили беспокоившие его симптомы.

– Я никогда раньше не болел ничем серьезным, – произнес он несчастным голосом. – И теперь вот это.

– Я практически уверен, что образование доброкачественное, – заверил я его.

Многие опухоли головного мозга относятся к числу злокачественных и неизлечимых, и в беседе с пациентами я зачастую вынужден бороться с инстинктивным желанием успокоить и обнадежить их: впоследствии мне порой не удавалось оправдать их надежды, и я горько сожалел о том, что был чересчур оптимистично настроен перед операцией.

Я заверил пациента, что, раз я считаю опухоль доброкачественной, скорее всего так и есть. Затем я произнес стандартную речь о связанном с операцией риске и о том, что он должен перевешивать риск, возникающий в случае отсутствия хирургического вмешательства. Я объяснил пациенту, что если опухоль оставить нетронутой, то он умрет в считаные месяцы.

В теории «информированное согласие» выглядит довольно просто: хирург объясняет больному риск и пользу операции, после чего пациент спокойно и рационально принимает оптимальное, с его точки зрения, решение, – не сложнее, чем пойти в супермаркет и выбрать из огромного ассортимента зубных щеток ту, что подойдет лучше всего. На деле все происходит совсем иначе. Мало того что пациенты напуганы, так они еще и совершенно не разбираются в вопросе. Как они могут быть уверены, что хирург достаточно компетентен? Они стараются преодолеть страх, наделяя врача сверхчеловеческими способностями.

Я рассказал пациенту о существовании небольшой вероятности (один-два процента) того, что операция пойдет не так и он либо умрет, либо перенесет инсульт. На самом деле я не владел точной статистикой, потому что сталкивался лишь с несколькими подобными случаями: такие крупные опухоли, как эта, попадаются чрезвычайно редко. Но я ненавижу лишний раз запугивать пациентов, если знаю, что без операции все равно не обойтись. Одно я мог сказать наверняка: риск при проведении операции был гораздо ниже, чем риск, связанный с бездействием. Я был твердо уверен (настолько, насколько это вообще возможно), что решение о проведении операции – единственно верное и что ни один хирург на свете не справился бы с ней хоть сколько-нибудь лучше меня. Теперь, после многолетней практики, мне несложно было сделать выбор, когда вставал вопрос о том, должен ли я оперировать или нет. Однако молодой хирург может столкнуться с куда более серьезной дилеммой. Как совершенствовать навыки, если не браться за сложные случаи? Но что, если у кого-то из коллег намного больше опыта?

Если бы пациенты мыслили рационально, они обязательно спросили бы у своего хирурга, сколько подобных операций ему или ей довелось провести. Но, согласно моему опыту, таких вопросов практически никто не задает. Страшно даже представить, что хирург может оказаться не лучшим в своем деле, поэтому гораздо проще попросту довериться ему. Пациенту трудно критически относиться к хирургу, под чей нож он вот-вот ляжет. Когда мне самому делали операцию, я с удивлением обнаружил, что испытываю благоговейный трепет перед коллегами, в чьих руках я оказался. При этом я прекрасно понимал, что они были страшно напуганы: когда лечишь коллегу, от привычной защиты в виде профессиональной отчужденности не остается и следа. Неудивительно, что любой хирург ненавидит оперировать другого хирурга.

Пациент молча выслушал мои слова о том, что если прооперировать сотню людей с подобной проблемой, то в результате один или два либо умрут, либо останутся инвалидами до конца дней. Он кивнул и произнес то, что говорит практически каждый больной:

– Любая операция сопровождается определенным риском.

Отказался бы он от операции, если бы я сообщил, что риск составляет, например, пять, пятнадцать или же все пятьдесят процентов? Решил бы он подыскать другого хирурга, который обозначил бы более низкий риск? Принял бы он иное решение, если бы я ни разу не пошутил и не улыбнулся за время беседы?

Я спросил мужчину, есть ли у него вопросы, но он покачал головой. Взяв со стола ручку, я предложил ему подписать длинную и запутанную форму, напечатанную на нескольких желтых страницах и имеющую специальный раздел, который посвящен законному использованию внутренних органов пациентов. Он не стал ее читать – на моей памяти никто этого не делал. Я сказал, что операция будет назначена на следующий понедельник.

***

– Уже послали за пациентом? – спросил я, войдя в операционную утром понедельника.

– Нет, – ответила Ю-Нок, ассистентка анестезиолога. – Нет результатов анализа крови.

– Но ведь пациента положили в больницу еще два дня назад.

Ю-Нок, очаровательная кореянка, сконфуженно улыбнулась, но ничего не сказала в ответ.

– Кровь, судя по всему, послали на повторный анализ сегодня в шесть утра, – заявил вошедший анестезиолог. – Дело в том, что результаты первого анализа были внесены в устаревшую электронную систему историй болезни, которая сегодня почему-то перестала работать, и в больнице была запущена новая компьютерная система. У пациента, судя по всему, теперь другой номер, и нам не удалось найти результаты сделанного вчера анализа крови.

– Когда я смогу приступить? – Я был недоволен задержкой, тем более что операция предстояла сложная.

Чрезвычайно важно, чтобы операция начиналась в назначенный срок, чтобы все оказалось подготовлено должным образом, чтобы хирургические простыни лежали на своем месте, а инструменты были аккуратно разложены: это помогает преодолеть предоперационный страх.

– В лучшем случае через пару часов.

Я упомянул, что на первом этаже висит плакат, который гласит, что с iCLIP – новой компьютерной системой – пациентам придется ждать всего на несколько минут дольше.

Анестезиолог рассмеялся. Я вышел из операционной. Еще несколько лет назад я бы умчался в бешенстве, яростно требуя, чтобы ситуацию попытались разрешить. Однако позднее злость сменилась отчаянной обреченностью: мне пришлось признать свое полное бессилие – я был лишь очередным врачом, столкнувшимся с очередной новой компьютерной программой в большой современной больнице.

Подчиненных я увидел у стойки регистратуры, за которой сидел, ковыряясь в компьютере, виновато улыбающийся молодой человек. На нем был белый жилет, на котором спереди и сзади красовалась синяя надпись «Администратор iCLIP», напечатанная приятным шрифтом.