Инга Заболотных - Болезни суставов

• Название: Болезни суставов
• Автор: Инга Заболотных
• Жанр: Медицина
• Год: 2013
• ISBN: 978-5-299-00523-3

В руководстве изложены общие аспекты артрологии (строение и функция суставов, классификация основных заболеваний суставов, методы диагностики и терапии заболеваний суставов, оценка нарушения функции суставов), особенности клиники, диагностики, дифференциальной диагностики наиболее частой костно-суставной патологии — остеопороза, остеоартроза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, псориатического артрита, подагры, паранеопластического артрита и поражений околосуставного аппарата. В книге отражены особенности суставной патологии в пожилом возрасте. Приведены современные литературные сведения и описание собственного опыта применения традиционных и нетрадиционных методов патогенетической терапии обсуждаемой патологии, а также изложены основы медико-социальной экспертизы при заболеваниях суставов.

Книга рекомендована для терапевтов, артрологов, хирургов, гериатров, а также для студентов медицинских вузов.

---

В качестве геропротекторов применяют новокаин (внутримышечно по 5 мл 2 % раствора, ежедневно, № 15 на курс), дибазол, унитиол, тиосульфат натрия, церебролизин.

Целесообразно использовать с целью уменьшения процессов распада хряща хондропротекторы — артрон, хондроитин сульфат, терафлекс. Стимулирует синтез протеогликанов хряща с нормальной полимерной структурой применение аминомоносахарида — глюкозамин сульфата (препарат «ДОНА»). Препарат также подавляет активность некоторых ферментов, разрушающих хрящ (коллагеназы, фосфолипазы А2), снижает образование супероксидных радикалов, повреждающих клетки.

Разработаны новые артропротекторы на базе факторов роста, усиливающие метаболизм хрящевой ткани, стимулирующие пролиферацию хондроцитов, синтез коллагена и протеогликанов. К ним относят инсулиноподобный фактор роста (IJF-1) или соматомедин С, фактор роста фибробластов, фактор роста тромбоцитов (PDJF), эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста (TGF-β), фактор, продуцирующий рост хряща (CIF). Витамин А, пантотенат кальция, глютаминовая кислота, метионин, галактоза, магнезия действуют по типу хондропротекторов, являясь метаболическими предшественниками гликозаминогликанов (Feitelvich J. [et al.], 1983).

Группы препаратов для лечения ОП:

· Антирезорбтивные средства:

— бисфосфонаты — фосамакс, бонвива;

— кальцитонин — миакальцик;

— селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (СМЭР) — ралоксифен.

· Анаболические средства:

— терипаратид (rhPTH(1 — 34)) — форстео.

· Другие средства:

— стронция ранелат — бивалос.

К антиостеопоретическим препаратам относят:

· Препараты, подавляющие резорбцию костной ткани:

— Гормональная заместительная терапия.

— Кальцитонин (миокальцик).

— Бисфосфонаты (этидронат, тилудронат, алендронат).

— Кальций с витамином D (кальциферол, холекальциферол).

— Активированные производные витамина D (кальцитриол, альфа-кальцидол).

— Остеогенон (оссеин-гидроксиапатит).

— Анаболические стероиды.

— Пептид (1 — 34) ПТГ.

— Простагландин Е2.

— Гормон роста.

Длительная заместительная гормональная терапия (эстрогеном или прогестероном) при лечении более 3 лет снижает риск переломов, но увеличивает риск тромбоэмболий, инфарктов, инсультов, рака молочной железы и матки.

В настоящее время в связи с выявлением их канцерогенных свойств, а также вследствие того, что эстрогены в климактерическом периоде вызывают маточные кровотечения, повышают частоту тромбозов, их применение считают нецелесообразным (Коухен Р. Л., 1990). Альтернативой гормональной заместительной терапии считают селективный модулятор рецепторов эстрадиола (СМЭР, SERMs) ралоксифен, который оказывает эстрогеноподобный эффект на кость. Предотвращает потерю костной ткани, уменьшает риск рака матки и молочной железы. Опасен повышением риска венозных тромбоэмболий. Он, как и все половые гормоны, имеет стероидную структуру и, как все стероиды, метаболизируется с образованием метаболитов — 4-изомер и 3-ОН метаболиты. Эти активные метаболиты различны по степени тяготения к рецепторам эстрогенов, прогестерона и андрогенов в различных тканях. Они стимулируют рецепторы эстрогенов в костной ткани и блокируют их в молочной железе, замедляют клеточную пролиферацию в ней и увеличивают апоптоз нормальных, а также раковых клеток.

В 95 % случаев на фоне терапии СМЭР поддерживается атрофия эндометрия. Таким образом, СМЭР может служить альтернативой обычной гормональной заместительной терапии и сводит до минимума нежелательное действие на органы, не являющиеся объектами его воздействия; повышает МПКТ. Помимо перечисленного, СМЭР эффективен в терапии вегетативных и нейроэмоциональных расстройств после менопаузы, его рекомендуют при наличии эндометриоза у пациентов, принимающих аналоги гонадотропин-релизинг гормонов, имеющих побочные эффекты при приеме эстрогенсодержащих препаратов. Он снижает уровень триглицеридов, липопротеидов. В настоящее время считается опасным в пожилом возрасте использование анаболических стероидов (ретаболила, нерабола и их аналогов), которые относят к вероятно канцерогенным лекарственным препаратам. Андрогенная терапия увеличивает вес тела из-за задержки жидкости, вызывает гинекомастию в результате конверсии тестостерона в эстрадиол. Осложнениями при их применении могут быть острый инфаркт миокарда и инсульт даже в молодые годы вследствие быстрого прогрессирования атеросклероза из-за увеличения липопротеидов низкой плотности и снижения липопротеидов высокой плотности. Нарушению кровотока также способствует полицитемия, агрегация тромбоцитов и увеличение гематокрита. Но главное — андрогены провоцируют рак предстательной железы (Schow D. A. [et al.], 1997).

Добавление женщинам в постменопаузном периоде кальция (около 1000 мг/сут) может предупреждать потерю около 1 % костной массы в год. Добавление кальция в дозе 2–2,5 г/сут замедляет потерю костной ткани позвоночника и шейки бедра; дозы менее 1 г/сут менее эффективны. D. J. Christopher (2000) приводит сведения о расходе кальция в различных возрастах, содержание его в молочных продуктах и в медицинских препаратах (табл. 2–4).

Содержание 1,25(ОН)2D, но не 25(ОН)D в костях пожилых пациентов ниже, чем у молодых. Это предполагает нарушение превращения 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D в костной ткани. Назначение 800 МЕ витамина D2 в сочетании с 1 г/сут кальция вело к увеличению плотности позвонков (Christopher D. J., 2000). По данным автора, частота переломов уменьшилась на 1 % после 2 лет курсового лечения и на 5 % — к концу пятилетнего курса.

Необходимое количество витамина D — 400 МЕ/сут поступает:

— из 1 л молока;

— из 1 табл. мультивитаминов;

— вырабатывается в течение 30–60 мин пребывания на солнце.

В последнее время для лечения ОП рекомендуют альфа-кальцидол, активный метаболит витамина D. Препарат усиливает абсорбцию кальция и фосфора в кишечнике, усиливает их реабсорбцию в почках, повышает минерализацию костей, снижает уровень ПТГ в крови. Доза — 0,5–1,0 мкг (2–4 капс.) в сутки. Курс — 2–3 мес.

Миокальцик — кальцитонин лосося. Аналог кальцитонина человека, более активный. Взаимодействует с рецепторами кальцитонина (в костной ткани, ЦНС).

Кальцитонин подавляет резорбцию костной ткани, так как он ингибирует активность остеокластов и стимулирует остеобластную активность и костеобразование. Кроме того, он оказывает слабое диуретическое действие, ингибирует секреторную функцию желудка и поджелудочной железы, обладает противовоспалительными свойствами. Наиболее важным внекостным эффектом является его анальгетическое действие благодаря взаимодействию со специальными центральными рецепторами с повышением уровня бета-эндорфинов, угнетением синтеза провоспалительных простагландинов (Е2).

Таблица 2

Суточный расход кальция

Таблица 3

Содержание кальция в молочных продуктах

Таблица 4

Содержание элементарного кальция в различных солях его

Применяют кальцитонин по 200 МЕ интраназально или 100 МЕ внутримышечно через день в непрерывном режиме или в прерывистом режиме (2–3 мес. и перерыв 2–3 мес.) в сочетании с кальцием, витамином D или альфа-кальцидолом. Побочные действия миокальцика: при подкожном/внутримышечном введении — вазомоторные реакции, приливы к лицу, головокружения, тошнота; рвота, боли в животе (редко). При интраназальном введении — раздражение слизистой носа (редко). А. В. Дроваль [и др.] (1998) показали эффективность комбинированной терапии миокальциком и малыми дозами альфа-кальцидола. Это лечение после 6 мес. приема вызывало увеличение МПКТ.

С. В. Моисеев (1998) подчеркивал, что «качество кости» зависит не только от ее плотности, но и ряда других факторов (микроархитектоники, органического матрикса и др.), и определяется не столько ее массой, сколько скоростью ее обмена. Следовательно, средства, снижающие ремоделирование костной ткани, могут улучшать ее «качество», повышать прочность даже при отсутствии значительного увеличения костной массы. Миокальцик, по данным автора, снижает количество переломов позвонков на 67 % даже при небольшом влиянии на МПКТ. Эти препараты могут быть альтернативой эстрогенам.

Для лечения ОП применяют бисфосфонаты (Насонов Е. Л. [и др.], 1996), которые являются синтетическими аналогами эндогенного пирофосфата, обладающего свойствами эндогенного регулятора костного обмена. Они ингибируют костную резорбцию остеокластами и предотвращают остеолиз, индуцируемый многими факторами (ПТГ, кальцитриол, простагландины, цитокины, иммобилизация, а также введением гепарина, глюкокортикоидов, тироксина, недостаточностью гонад, злокачественными новообразованиями). Бисфосфонаты не только подавляют активность зрелых остеокластов, но и дифференцировку предшественников остеокластов, что приводит к уменьшению глубины резорбции в кортикальных и трабекулярных костях.