Анатолий Родионов - Сифилис

• Название: Сифилис
• Автор: Анатолий Родионов
• Жанр: Медицина
• Год: 2007
• ISBN: 978-5-469-01671-7

В книге подробно освещены вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники и дифференциальной диагностики сифилиса. Описаны современные методы лечения.

Руководство предназначено для дерматовенерологов, гинекологов, урологов, семейных врачей и студентов медицинских вузов.

---

У больных сифилисом развивается так называемый нестерильный, или инфекционный, иммунитет. Он обусловлен наличием возбудителя болезни и сохраняется только в течение того времени, пока возбудитель находится в организме. Инфекционный иммунитет начинает развиваться, по-видимому, вскоре после заражения, однако клинически он выявляется в первичном периоде. Об этом свидетельствует невозможность повторного заражения больного через 10–14 дней после появления первичной сифиломы. Максимальной активности иммунитет достигает во вторичном периоде сифилиса, создавая условия для перехода заболевания из активного в скрытое состояние.

Механизм иммунитета при сифилисе почти не установлен, однако имеются достаточно убедительные данные о том, что в этом процессе участвуют все звенья иммунной системы.

Важнейшим фактором иммунитета является фагоцитоз, который при сифилисе имеет ряд особенностей. Фагоцитоз бледных трепонем осуществляется не только макрофагами и нейтрофильными лейкоцитами, но и другими клетками (фибробластами, лимфоцитами, плазматическими, эндотелиальными и шванновскими клетками, перицитами нервных волокон). При фагоцитозе трепонем макрофагами и нейтрофильными лейкоцитами может наблюдаться завершенный фагоцитоз, однако в ранних периодах сифилиса преобладает незавершенный фагоцитоз [Делекторский В. В., 1996]. Для сифилиса характерен эндоцитобиоз, при котором фагоцитированные возбудители, как правило, не погибают, а продолжают жить и даже размножаться внутри клеток. Плазматические клетки, которые преобладают в инфильтрате, особенно в ранних периодах сифилиса, депонируют бледные трепонемы, часто изолируют их полимембранными фагосомами, что обеспечивает сохранение возбудителя и является одной из причин стойких серологических реакций. Внутри клетки бледная трепонема окутана мембранами фагосом, что делает трепонему малодоступной для воздействия специфических и неспецифических защитных факторов организма (антител, ферментов межклеточного вещества), а также ряда лекарственных средств.

Начальный период сифилиса характеризуется частичным угнетением клеточного и постепенно нарастающей, но достаточно рано наступающей активизацией гуморального иммунитета. Угнетение клеточного иммунитета приводит к гибели определенной части бледных трепонем в области развития первичной сифиломы, но не препятствующей их интенсивному размножению вначале в месте инокуляции, а затем – по всему организму. Патоморфологические изменения тканей в месте внедрения бледных трепонем дают основание рассматривать первичную сифилому как проявление реакции гиперчувствительности замедленного типа по типу феномена Артюса. Несомненно, что в этом процессе участвуют и реакции гуморального иммунитета, что проявляется в трансформации В-лимфоцитов в плазматические клетки с последующим синтезом гуморальных противотрепонематозных антител.

Обактивизации гуморального иммунитета на ранних стадиях сифилиса свидетельствует появление в крови больных противосифилитических антител, которые относятся к различным классам иммуноглобулинов (реагины – к IgM, иммобилизины – к IgG, флюоресцеин – к IgA). Раньше всего (еще до развития первичной сифиломы) появляются флюоресцирующие антитела, затем – антитела на протеиновые антигены, потом – реагины и в последнюю очередь – иммобилизины. В первичном серонегативном периоде сифилиса в крови накапливаются противосифилитические антитела, относящиеся к IgM, которые не выявляются стандартными серологическими реакциями (реакция Вассермана и осадочные реакции остаются отрицательными). Позднее вырабатываются антитела, относящиеся к IgG, способные связывать комплемент и дающие положительную реакцию Вассермана. При поздних формах приобретенного и врожденного сифилиса выявляются, главным образом, инактивирующие и иммобилизирующие антитела, относящиеся к IgG.

Механизм действия антител при сифилисе окончательно не выяснен. Существует некоторая корреляция напряженности иммунитета с титром иммобилизинов, но ей не соответствует титр антилипидных антител. Титр последних очень высок в начале болезни, когда резистентность организма к бледной трепонеме выражена слабо. В поздних стадиях болезни, когда уровень иммунитета достаточно высок, титр этих антител низкий или они отсутствуют. По-видимому, антилипидные антитела отражают степень активности сифилиса и уровень тканевой реакции на инфекцию. Эксперименты на животных подтверждают роль гуморального иммунитета при сифилисе. Гипериммунная сыворотка от больных животных, введенная кроликам, приводит к их частичной иммунизации и замедляет течение сифилиса.

По мере развития сифилиса ведущую роль в патогенезе болезни начинают играть реакции клеточного иммунитета, что особенно выражено при позднем бессимптомном течении инфекции [Милич М. В., 1996]. О роли клеточного иммунитета при сифилитической инфекции свидетельствуют следующие факты:

1) реакция гиперчувствительности замедленного типа к трепонемному антигену постоянно отмечается у больных с латентным и третичным сифилисом, но обычно отсутствует при раннем сифилисе и у здоровых людей;

2) у неиммунизированных животных бледные трепонемы быстро распространяются из места инокуляции в регионарные лимфатические узлы, тогда как у иммунизированных животных инфекция остается локализованной;

3) проявления третичного сифилиса имеют гистологическую картину инфекционной гранулемы;

4) инфицирование бледными трепонемами новорожденных кроликов приводит к задержке их развития и смерти, при этом наблюдается лимфоцитарное истощение селезенки и вилочковой железы;

5) иммунизация кроликов бледными трепонемами, ослабленными ионизирующей радиацией, делает их невосприимчивыми к заражению сифилисом, тогда как иммунизация убитыми бледными трепонемами этого эффекта не дает; полагают, что у живых бледных трепонем имеется лабильная иммуногенная фракция, активизирующая реакции клеточного иммунитета;

6) у нелеченных больных ранним сифилисом наблюдается абсолютное и относительное уменьшение количества Т-лимфоцитов и угнетение их функциональной активности в реакциях бластной трансформации в ответ на стимуляцию некоторыми митогенами и трепонемными антигенами; при первичном сифилисе Т-лимфопения обусловлена снижением количества Т-хелперов (Т-клеток с Fc-рецепторами к IgM), при вторичном сифилисе – уменьшением Т-супрессоров (Т-клеток с Fc-рецепторами к IgG).

У больных первичным, вторичным и латентным сифилисом отмечается снижение активности естественных киллеров, что сочетается с наличием циркулирующих липоидальных антител. У них также обнаружен иммуногло-булиновый фактор, снижающий активность естественных киллеров у здоровых людей.

У больных сифилисом отмечается увеличение циркулирующих иммунных комплексов, что, по мнению некоторых авторов, играет центральную роль в патогенезе сифилиса, особенно во вторичном периоде. Об этом свидетельствуют особенности высыпаний на коже и слизистых оболочках и характер поражения внутренних органов (нефриты, артриты). Лечение больных сифилисом нормализует функциональную активность Т-лимфоцитов и уменьшает количество циркулирующих иммунных комплексов (хотя последнее наблюдается не у всех больных).

Помимо инфекционного иммунитета, своеобразие клинического течения сифилиса во многом объясняется развитием инфекционной аллергии. С. Т. Павлов и соавт. (1987) приводят следующие клинические доказательства развития аллергии у больных сифилисом:

1) у лиц, заразившихся после полового контакта с больным вторичным сифилисом, возникает первичная сифилома;

2) на месте инокуляции бледных трепонем, взятых от больных вторичным сифилисом, у лабораторных животных образуется первичная сифилома;

3) попытка повторного заражения больных с активными проявлениями вторичного сифилиса из твердого шанкра, если она удается, ведет к образованию на месте инокуляции не новой первичной сифиломы, а папулы – элемента, свойственного вторичному сифилису.

Клиническим подтверждением указанных выше положений являются эксперименты на заключенных, больных сифилисом, проведенные в тюрьме Синг-Синг в США [Magnuson H. et al., 1956]. Инокуляция бледных трепонем больным ранним сифилисом в большинстве случаев приводила к возникновению первичной сифиломы; тогда как больные с латентным сифилисом оказались рефрактерными к повторному заражению. Реакция на повторное заражение больных поздним латентным или врожденным сифилисом была различной. У многих из них не было отмечено ни клинических, ни серологических изменений, у значительной части больных возникали высыпания на коже, в которых бледные трепонемы не определялись, а также увеличивался титр нетрепонемных серологических реакций (VDRL). Лишь у небольшого числа людей повторное заражение завершилось развитием гумм.