Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2

• Название: Оториноларингология: Руководство. Том 2
• Автор: Вячеслав Бабияк
• Жанр: Медицина
• Год: 2009
• ISBN: 978-5-388-00664-6

Перед вами второй том двухтомного руководства по оториноларингологии. В руководстве изложены сведения об эмбриогенезе, анатомии, физиологии, методах исследования, симптоматике, клиническом течении, диагностике и дифференциальной диагностике, лечении и профилактике заболеваний носа и околоносовых пазух, глотки, пищевода, гортани и трахеи в историческом и современном аспектах. Особое внимание уделено проявлениям в ЛОР-органах инфекционных, в том числе и специфических, болезней. Широко представлены сведения по онкологии ЛОР-органов, их травматизму, инородным телам, мальформациям, а также различного рода осложнениям гнойных заболеваний. Описаны наиболее распространенные хирургические пособия при гнойных процессах ЛОР-органов, а также методы реконструктивной хирургии, в том числе и методы слухоулучшающих оперативных вмешательств. Существенное внимание уделено отечественной и зарубежной истории оториноларингологии, а также детской оториноларингологии.

Издание предназначено для оториноларингологов, неврологов, нейрохирургов, стоматологов и офтальмологов.

---

Другой причиной возникновения стеноза является хирургическое вмешательство на гортани. Так, тиреотомия (ларингофиссура), проводимая для хордэктомии при параличе возвратного нерва или cancer in situ голосовой складки, или частичная ларингэктомия могут завершаться стенозом гортани, особенно при предрасположенности пациента к образованию келоидных рубцов.

Хирургические вмешательства, осуществляемые в порядке оказания скорой помощи при асфиксии (трахеотомия, коникотомия и др.), могут приводить к выраженным гортанно-трахеальным стенозам, препятствующим проведению деканюляции. По данным Джексона (Jacson Ch., 1975), 75 % стенозов гортани и трахеи возникают вследствие ургентных хирургических вмешательств на гортани и трахее. Причиной стеноза могут быть и повреждения, возникающие в момент интубации, если интубационная трубка находится в гортани и трахее более 24–48 ч. Способствуют таким стенозам острые инфекционные заболевания, проявляющиеся поражением гортани (дифтерия, корь, скарлатина, герпангина и др.), при которых особенно рано возникают глубокие пролежни в гортани с поражением надхрящницы. Эти осложнения особенно часто возникают у детей, гортань которых достаточно узка.

Нередко трахеотомическая трубка, даже при полноценно выполненной трахеотомии, может вызвать образование пролежней, изъязвлений, грануляций, особенно надканюлярной шпоры, возникающей в результате давления трубки на переднюю стенку трахеи (рис. 20.12).

Рис. 20.12. Механизм образования подгортанных стенозов, вызываемых трахеотомической трубкой (по Costinescu N., 1964). Стрелками указаны места повреждений

В некоторых случаях в этой области образуются грануляции, которые полностью перекрывают просвет трахеи над трахеотомической трубкой. Грануляции нередко возникают вследствие недостаточно полноценного ухода за трахеостомой и канюлей, которую своевременно не заменяли и систематически не очищали. Использование удлиненной канюли может спровоцировать анкилоз перстнечерпаловидных суставов, а у детей – запаздывание развития гортани.

Рубцовый стеноз гортани может возникать в результате плановых хирургических вмешательств на гортани или применения химической или диатермической каутеризации, особенно часто после экстирпации папиллом гортани у маленьких детей. Применение эндоларингеальной лазерной хирургии благоприятно отражается на послеоперационном раневом процессе. Массивное облучение гортани при злокачественных опухолях, вызывая лучевой эпителиит, нередко осложняется образованием рубцового стеноза.

2. Хронические язвенно-пролиферативные процессы в гортани возникают редко и не столь часто вызывают стеноз. Однако если эти процессы возникают, то оставляют после себя глубокое поражение гортани с массивным рубцеванием обширным стенозом.

Существенным фактором рубцового стеноза гортани является гуммозный процесс в третичном периоде сифилиса. Изъязвляющиеся гуммы после заживления оставляют глубокие рубцы в преддверии гортани или в подскладочном пространстве. Аналогичные изменения вызывают и продуктивные, и язвенно-пролиферативные формы туберкулеза гортани. Волчанка гортани оставляет после себя рубцы в основном в области надгортанника, в то время как стенозы полости гортани при ней возникают очень редко. Склерома может вести к рубцовому стенозу гортани. Частой причиной являются банальные воспалительные процессы в подслизистом слое и надхрящнице.

3. Изредка рубцовый стеноз возникает как осложнение гортанных проявлений некоторых инфекционных болезней (дифтерия, сыпной и брюшной тифы, грипп, скарлатина и др.).

Патологическая анатомия. Обычно рубцовый стеноз формируется в наиболее узких частях гортани, особенно на уровне голосовых складок и в подскладочном пространстве у детей. Чаще всего он возникает как следствие пролиферативных процессов, в результате которых развивается соединительная ткань, преобразующаяся в фиброзную ткань, способную к сокращению волокон и стягиванию окружающих анатомических образований. Альтерация хрящей гортани ведет к их деформации и заваливанию в просвет гортани с образованием особенно прочных и массивных рубцов. При более легких формах происходит обездвиживание голосовых складок, а при поражении суставов гортани возникает их анкилоз, при этом дыхательная функция может оставаться в удовлетворительном состоянии, но резко страдает голосообразование.

После стихания воспалительного процесса (изъязвления, грануляции, специфическая гранулема) на месте воспаления возникают репаративные процессы, обусловленные появлением фибробластов и образованием плотной рубцовой ткани. Выраженность рубцового процесса прямо зависит от глубины поражения гортани. Особенно выраженные стенозы возникают после хондроперихондрита гортани. В некоторых случаях хронические воспалительные процессы гортани могут вести к рубцовому стенозу без предшествующего изъязвления. Типичный пример – склерома гортани, инфильтраты которой локализуются в основном в подскладочном пространстве. В редких случаях может возникать тотальный стеноз гортани с образованием каллезной «пробки», полностью заполняющей просвет гортани и начальный отдел трахеи.

Симптомы и клиническое течение. Незначительные рубцовые образования в области надгортанника или преддверия гортани могут вызывать периодическую осиплость голоса, поперхивание, иногда – ощущение саднения и парестезии, обусловливающие возникновение приступообразного кашля. Если ограничена подвижность голосовых складок при их некоторой аддукции, недостаточность дыхательной функции гортани может проявляться при физической нагрузке (одышка). При значительном стенозе возникает состояние постоянной недостаточности дыхательной функции гортани, выраженность которой определяется степенью стеноза и скоростью его развития. Чем медленнее развивается стеноз, тем лучше больной адаптируется к кислородной недостаточности, и наоборот. Недостаточность дыхания трахеотомированного больного в подавляющем большинстве случаев обусловлена сужением просвета вставочной трубки высыхающими выделениями. Следует иметь в виду, что при компенсированном стенозе острый банальный ларингит может привести к острому стенозу гортани с неблагоприятными последствиями.

При эндоскопическом исследовании гортани обычно выявляют различные признаки ее рубцового стеноза (см. цветную вклейку, рис. 24). Нередко при зеркальной ларингоскопии не удается выявить просвет, через который осуществляется дыхание. Наряду с нарушением дыхательной, как правило, наблюдается нарушение и фонаторной функции – от периодически возникающей осиплости голоса до полной невозможности произносить звук в какой-либо тональности. В этих случаях удается лишь шепотная речь.

Диагностика рубцового стеноза гортани не вызывает затруднений (анамнез, ларингоскопия – непрямая и прямая), трудности могут возникнуть лишь в установлении его причин при отсутствии четких анамнестических данных. Если обнаруживаются такие же, как и в гортани, изменения в носоглотке и глотке, следует предположить, что рубцовые явления обусловлены сифилитическим, волчаночным или склеромным процессом. В этом случае прибегают к серологическим методам диагностики и биопсии.

При рубцовом стенозе гортани любой этиологии проводят рентгенологическое исследование органов грудной клетки, гортани, прямую ларинго– и трахеоскопию. При наличии показаний обследуют и пищевод для исключения его заболеваний, которые могут неблагоприятно влиять на гортань. Если трахеотомия уже проведена, эндоскопическое исследование гортани не вызывает осложнений. Если же ларингоскопия проводится на фоне недостаточности дыхания, следует обеспечить возможность проведения экстренной трахеотомии, поскольку при декомпенсированных стенозах эндоскопия может вызвать молниеносное развитие обструкции гортани (спазм, отек, вклинение тубуса эндоскопа) и острую асфиксию больного. У трахеотомированных больных можно провести ретроградную ларингоскопию через трахеостому при помощи носоглоточного зеркала или фиброларингоскопа. Этим способом определяют характер стенозирующей ткани, ее протяженность, наличие флотирующей «шпоры». Наиболее трудно визуализируются рубцовые стенозы подскладочного пространства. В этом случае прибегают к томографическому и КТ-исследованиям.

Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, ларингоскопии, дополнительных методов исследования, в том числе и лабораторных при подозрении на наличие специфических заболеваний.

Прогноз зависит от степени стеноза, скорости его развития, возраста больного и, безусловно, от причины его возникновения. Если стеноз вызван специфическим инфекционным процессом или массивной травмой гортани, прогноз в отношении восстановления дыхательной функции гортани определяется основным заболеванием и эффективностью его лечения. Наиболее серьезен прогноз при тотальных, тубулярных стенозах и рубцовых стенозах, обусловленных обширными хондроперихондритами гортани. Нередко такие больные обречены на пожизненное наличие трахеостомы. Прогноз у детей осложняется трудностью лечения, а при достаточной его длительности – отставанием в развитии гортани и речевой функции.