Наталия Дзеружинская - Хроническая боль как психосоматическая проблема

• Название: Хроническая боль как психосоматическая проблема
• Автор: Наталия Дзеружинская
• Жанр: Медицина
• Год: 2005
• ISBN: 966-675-341-3

Пособие предназначено для психиатров и врачей общей медицинской практики – интернистов. В пособии представлена клиника, дифференциальная диагностика и лечение соматоформного болевого расстройства в сопоставлении с алгическими синдромами другой этиологии. Книга может служить учебным пособием по программам подготовки психиатров по консультативной психиатрии и врачей общей практики по психиатрии.

---

В продромальной фазе мигрени у пациентов наблюдаются аффективные расстройства – эйфория, депрессия или дисфория.

В клинической картине ауры мигрени могут наблюдаться визуальные симптомы в виде вспышек света или цветных полос, скотом, затуманивания зрения, гемианопсии, зрительных галлюцинаций и даже преходящей слепоты.

Приступ головной боли при классической мигрени характеризуется бьющими, пульсирующими или колотящими головными болями обычно на стороне, противоположной ауре, и максимально выраженными в области орбит, лба и виска. Характерно при этом наличие анорексии, фотофобии, тошноты, рвоты. Рвота часто появляется в конце приступа. В завершении приступа состояние пациентов характеризуется общей вялостью, разбитостью, сонливостью. Иногда течение приступа приобретает характер так называемого мигренозного статуса, когда приступы боли в течение суток или нескольких дней следуют один за другим.

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра Мигрень без ауры должна отвечать следующим диагностическим критериям:

А. Как минимум 5 атак мигрени в анамнезе, отвечающих ниже перечисленным критериям Б-Г.

Б. Длительность мигренозных атак от 4 до 72 часов (без лечения или при безуспешном лечении).

В. Головная боль имеет по меньшей мере два из ниженазванных признаков:

1) односторонняя локализация головной боли;

2) пульсирующий характер головной боли;

3) средняя или значительная интенсивность боли, снижающая активность больного;

4) усугубление головной боли при монотонной физической работе и ходьбе.

Г. Наличие хотя бы одного из следующих симптомов: тошноты, рвоты, свето– и/или звукобоязни. При этом важно иметь в виду, что анамнестические данные и данные объективного исследования исключают другие формы головной боли. Очень существенно наличие указаний в анамнезе на смену стороны головной боли, поскольку наличие только односторонней головной боли в течение длительного времени требует поиска иной причины головных болей [9,10, 14].

Диагностические критерии мигрени с аурой

1) как минимум 2 атаки, отвечающие критериям Б-В;

2) мигренозные атаки имеют следующие характеристики:

а) полная обратимость одного или более симптомов ауры;

б) ни один из симптомов ауры не длится более 60 мин;

в) длительность «светлого» промежутка между аурой и началом головной боли – менее 60 мин.

Клинические проявления различных форм мигрени с аурой зависят от зоны задействованного сосудистого бассейна. Выделяют следующие клинические варианты мигрени с аурой:

1) офтальмическая («классическая») мигрень начинается с ярких фотопсий в левом или правом полях зрения с последующим кратковременным выпадением полей зрения или ощущением пелены перед глазами с последующим развитием острой гемикрании;

2) ретинальная мигрень, которая проявляется центральной или парацентральной скотомой и преходящей слепотой на один или оба глаза;

3) офтальмоплегическая мигрень, характеризующаяся тем, что на высоте головной боли или одновременно с ней возникают различные глазодвигательные нарушения: односторонний птоз, диплопия и др.;

4) парестетическая мигрень, которая обычно начинается с пальцев одной руки, затем захватывается вся верхняя конечность, лицо и язык, при этом именно парестезии в языке большинством авторов расцениваются как мигренозные. При гемиплегической мигрени частью ауры является гемипарез. Могут наблюдаться сочетанные формы – гемипарез, иногда с гемианестезией, парестезиями на стороне, противоположной головной боли, или крайне редко на одноименной стороне;

5) афатическая – преходящие речевые расстройства различного характера: моторная или сенсорная афазия, реже дизартрия;

6) вестибулярная с головокружениями различной степени выраженности;

7) мозжечковая с различными координаторными расстройствами;

8) базилярная форма (чаще у девочек): начинается с ощущения яркого света в глазах, двусторонней слепотой в течение нескольких минут, затем головокружение, атаксия, дизартрия, шум в ушах. В середине приступа развиваются парестезии в руках, ногах в течение нескольких минут, затем – резкая пульсирующая головная боль в 1/3 случаев с потерей сознания [19];

9) паническая (вегетативная) форма мигрени, описанная А.М. Вейном с соавт. [9,19], характеризуется симптомами панической атаки (страх, тревога, тахикардия, затрудненное дыхание, озноб), которые развиваются на фоне типичного мигренозного приступа;

10) синдром «Алисы в стране чудес» встречается редко и проявляется в виде нарушения восприятия с искажением пространственных связей и чувства времени, а также наличием метаморфопсий. Эти состояния встречаются до, во время и после приступа головной боли или могут проявляться без головной боли.

2.1.2 Кластерные головные боли (гистаминная цефалгия, головные боли Хортона)

Выделяют классическую кластерную головную боль и хроническую кластерную головную боль.

Хотя кластерные головные боли относят к группе сосудистых, биохимическая патология в этих случаях отлична от мигрени. Так, определение медиаторов показывает увеличение уровней серотонина (в 1,5 раза) и гистамина, в то время как при мигрени отмечается падение уровня серотонина при неизменном уровне гистамина [10,19]. Наличие кластерных головных болей всегда требует исключения сосудистых мальформаций.

Клиника кластерной головной боли

Приступ проявляется резчайшей болью в области глаза с захватом периорбитальной и височной области, сопровождается слезотечением и ринореей или закладыванием носа на стороне головной боли, чаще слева. Боль может иррадиировать в шею, ухо, руку, иногда сопровождается синдромом Горнера (птоз, миоз). При диагностике следует учитывать следующие отличительные особенности. Чаще расстройство встречается у мужчин, чем у женщин (4:1). В отличие от обычной мигрени, при которой пациенты предпочитают покой, тишину и затемненное помещение, при кластерной боли больные находятся в беспокойном состоянии. Приступы длятся от нескольких минут до 3-х часов, сериями по 2–4, часто возникают ночью. Длятся 2–6 недель, а затем исчезают на несколько месяцев или даже лет. В случаях спорадических приступов головной боли без длительной ремиссии следует диагностировать хроническую кластерную головную боль.

К сосудистым головным болям, помимо мигрени и кластерной головной боли относятся головные боли при артериальной гипертонии и гипотонии, дистонии, венозной дисциркуляции, церебральном атеросклерозе, васкулите, аневризме сосудов мозга [32].

Сосудистые головные боли у больных гипертонической болезнью отличаются от сосудистых головных болей другой этиологии большей интенсивностью, появлением их ночью или утром, при пробуждении, с усилением в положении лежа, при резких наклонах и движениях головой, четкой регионарной локализацией.

Для чисто сосудистой (вазомоторной) немигренозной головной боли типична небольшая интенсивность, появление в горизонтальном положении, постепенность развития, утренний дискомфорт, ощущение тяжести в голове, особенно при движениях головой.

Вазомоторная головная боль возникает обычно при отрицательных факторах предшествующего дня – переутомлении, погодных изменениях, недостатке сна и отдыха, шуме или физиологических периодических изменениях у женщин. Характерным является возникновение дискомфорта уже среди ночи с усилением головной боли утром. Пациент не чувствует себя отдохнувшим после ночного сна и не ощущает бодрости. К полудню состояние улучшается, но затем вновь усиливается головная боль. К постоянным сопутствующим симптомам при вазомоторной головной боли относятся неврозоподобные проявления: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность, непереносимость шума, резких запахов и яркого света. Вазомоторная головная боль часто сочетается с кардиалгией. Локализация сосудистой головной боли преимущественно в лобно-височной и затылочной областях.

Сосудистые головные боли при артериальной гипотензии могут быть конституциональными с преобладанием вагусного влияния (гипотония, брадикардия, гипогликемия, лейкопения). Головные боли при стойкой артериальной гипотензии переносятся тяжело. Субъективно они более тягостны и отличааются от головных болей, возникающих на фоне артериальной гипертензии, большими распространенностью, интенсивностью и продолжительностью

Венозная дисциркуляция, как правило, сопровождается головными болями. Она встречается при сердечной и легочной недостаточности, затруднении венозного оттока из полости черепа. Клинически эти боли характеризуются постоянством, ощущением тяжести в голове. В их патогенезе имеет значение раздражение вазорецепторов синусов твердой мозговой оболочки. Последние раздражаются также вторичным повышением ликворного давления, вызванным затруднением венозного оттока из полости черепа.