Коллектив авторов - Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей

• Название: Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина
• Год: 2011
• ISBN: 978-5-94869-125-1

В руководстве представлены современные данные о инфекционных заболеваниях с фекальнооральным механизмом передачи и паразитарных инвазиях. Изложены клиническая картина, особенности течения в различных возрастных группах, методы диагностики, принципы профилактики и современная терапия. Отдельные главы посвящены дифференциальной диагностике острых кишечных инфекций с неинфекционными диареями и другими заболеваниями, протекающими со сходными симптомами. Руководство предназначено для инфекционистов, паразитологов, педиатров, эпидемиологов, терапевтов и врачей других специальностей, а также студентов медицинских вузов. В создании руководства принимали участие сотрудники СПбГПМ А, СПбГУ, ФГУ НИИДИ ФМБА, СПБГМУ им. ак. И. П. Павлова, ВолГМУ, Саратовский ГМУ, СГМА, СпбГМА им. И. И. Мечникова, РМАПО, Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС РФ, отдела эпидемиологического надзора ТУ ФС Роспотребнадзора в СПб, СПбМАПО.

---

При эшерихиозах, вызванных ЭИЭ, необходимо применение антибактериальных средств (нифуроксазид, налидиксовая кислота) внутрь в течение 5 дней. При гемоколитах, вызванных ЭГЭ, анти-биотикотерапия не показана (усиливает проявления геморрагического колита за счет массивного распада бактериальных клеток).

После отмены этиотропных средств, для восстановления нарушенного биоценоза, необходимо назначать пробиотики (табл. 7); для улучшения процессов пищеварения – ферментные препараты (креон, мезим форте, панкреатин, абомин, ликреаза).

Таблица б

Характеристика бактериофагов

Примечание: биопрепараты принимают за 20–30 мин до еды; для детей старше 12 лет суточная доза лактобактерина и бификола составляет 6-10 таблеток, колибактерина – 6-10 таблеток; при выраженном дисбактериозе кишечника курс лечения составляет 1–1,5 мес.

Патогенетическая терапия предусматривает элиминацию токсинов и купирование ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния. В лечении больных с эшерихиозом большое значение имеет борьба с обезвоживанием и расстройством гемодинамики. Характер проводимой регидратационной и детоксикационной терапии определяется степенью токсикоза и эксикоза, видом эксикоза, показателями КОС.

Таблица 7

Пробиотики

В лечении больных с токсикозом, развившимся на фоне эшерихиоза, используют те же принципы, что и при других кишечных инфекциях (см. «Шигеллезы»).

Лечение синдрома эксикоза предусматривает устранение нарушений распределения воды в организме и энергетического дефицита, коррекцию текущих патологических потерь, улучшение реологических свойств крови. Методы введения растворов определяются тяжестью общего состояния ребенка. Оральное введение жидкости является наиболее физиологичным, и его можно использовать при легкой и среднетяжелой степени обезвоживания. В качестве растворов для оральной регидратации применяют оралит (калия хлорид – 1,5 г; натрия хлорид – 3,5 г; натрия бикарбонат – 2,5 г; глюкоза – 20,0 г; питьевая вода – 1 л), регидрон (калия хлорид – 1,5 г; натрия хлорид – 3,5 г; натрия цитрат—2,9 г; глюкоза—20,0 г; питьевая вода – 1 л), глюкосолан, хумана электролит и др. Включение в состав глюкозо-электролитных смесей калия, натрия и хлоридов обусловлено необходимостью возмещения электролитов в связи с потерями при рвоте и диарее; глюкоза способствует реабсорбции солей и воды в кишечнике.

Оральную регидратацию назначают с первы× часов от начала заболевания, когда два важных гомеостатических механизма (жажда и функция почек) еще не нарушены, и проводят в 2 этапа.

1-й этап – экстренная регидратация – предусматривает ликвидацию водно-солевого дефицита, возникшего до начала лечения.

2-й этап – поддерживающая регидратация – проводится в течение всего последующего периода лечения с учетом суточной потребности ребенка в воде, электролитах и продолжающихся потерь. Ориентировочное возмещение потерь жидкости со рвотой и жидким стулом у детей до 2 лет проводится из расчета 50-100 мл раствора, детям старше 2 лет – по 100–200 мл на каждую дефекацию. При этом важно следовать принципу: ребенок за 6 ч должен выпить столько раствора, сколько жидкости он потерял в предыдущие 6 ч, но не более 100 мл жидкости за 20–30 мин. При более быстром темпе может возникнуть рвота, тогда следует прекратить прием жидкости на 10 мин, а затем возобновить пероральное введение раствора. Нечастая рвота не является противопоказанием к продолжению проведения оральной регидратации.

Критерии эффективности проводимой оральной регидратации: исчезновение жажды, увлажнение слизистых оболочек, улучшение тургора тканей.

Объем жидкости при эксикозе I степени в среднем составляет 50 мл/кг.

При эксикозе II степени на первом этапе в течение 6-12 ч проводят оральную регидратацию в объеме 60-100 мл/кг. При отказе ребенка от питья, наличии упорных рвот применяют зондовую регидратацию (введение жидкости через зонд). Ее проводят непрерывно, максимальная доза раствора не должна превышать 10 мл/мин.

Критерии эффективности зондовой регидратации: прекращение рвоты; восстановление диуреза; исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.

При эффективности 1-го этапа регидратации переходят на поддерживающую оральную регидратацию (2-й этап). При нарастании симптомов эксикоза необходимо проведение инфузионной регидратационной терапии.

Расчет суточного количества жидкости, состав инфузионной программы зависят от степени и вида эксикоза. При II степени обезвоживания в первый день терапии общее количество жидкости для регидратации детей грудного возраста составляет 175–200 мл/кг, у детей от 1 года до 5 лет – 130–170 мл/кг, от 6 до 10 лет – 110 мл/кг.

При III степени эксикоза суточное количество жидкости составляет: у детей до 1 года – 220 мл/кг, от 1 года до 5 лет – 175 мл/кг, от 6 до 10 лет – 130 мл/кг.

Более точным и удобным методом расчета суточного объема жидкости (V) является суммирование возрастных физиологических потребностей в воде (ФП), текущих патологических потерь (ТПП) и дефицита (Д):

V = ФП + ТПП + Д.

По номограмме Абердина проводят расчет потребности здорового ребенка в воде, электролитах, а также их потерь. Затем рассчитывают потери жидкости при патологических состояниях: при гипертермии на каждый 1 °C свыше 37 °C добавляют жидкость из расчета 10 мл/кг; при одышке на каждые 10 дыханий свыше нормы – 10 мл/ кг; при наличии рвоты и диареи – 20–30 мл/кг. При компенсированном дефиците дополнительно назначают жидкость в объеме 20 мл/ кг, при дскомпенсированном – 50 мл/кг.

Расчет объема необходимого количества жидкости можно проводить по лабораторным показателям (формула Коена – см. «Холера»).

При проведении инфузионной терапии определяют долю энтерального питания, состав и соотношение инфузионных растворов, «стартовый» раствор, однократный объем и скорость инфузии в течение суток. При эксикозе II степени вводят внутривенно 50–60 % от необходимого количества жидкости, остальное дают внутрь. При дегидратации III степени внутривенно капельно вводят весь объем необходимой жидкости. Объем коллоидных растворов должен составлять 1/3 от общего количества вводимой жидкости.

Состав вводимых водно-солевых растворов рассчитывают с учетом типа обезвоживания и характера электролитных нарушений. При изотонической дегидратации применяют 10 % раствор глюкозы и солевые растворы (Рингера, квартасоль и др.) в соотношении 1:1, у детей первых месяцев жизни – 2:1; при соледефицитной дегидратации – в соотношении 1:3 или 1:2; при вододефицитной – 3:1 или 2:1.

Патогенетическая терапия включает также коррекцию электролитного баланса, прежде всего натрия и калия, и метаболического ацидоза. Расчет дефицита калия и натрия проводят по следующей формуле:

Дефицит иона (в ммолях) = (Ионнорма – Ионбольного) × М × К,

где М – масса тела больного; К – коэффициент объема внеклеточной жидкости (0,3 —до 1 года; 0,2 —после 1 года).

Минимальное количество натрия, которое должен получить больной, – 6 ммоль/кг/сут, калия – 1–2 ммоль/кг/сут. Натрий ребенок получает с кристаллоидными растворами и содой, калий – в виде 7,5 % раствора калия хлорида. Необходимо учитывать, что 1 мл 7,5 % раствора калия хлорида соответствует 1 ммоль калия (40 мг). Рассчитанное количество калия добавляют в глюкозо-инсулиновую смесь. Повторное назначение калия хлорида допускается только после лабораторного исследования его содержания в крови.

Коррекцию метаболического ацидоза проводят с использованием 4 % раствора натрия гидрокарбоната, рассчитываемого по формуле:

V (мл) = масса тела (кг) × BE × 0,5,

где V – объем 4 % раствора натрия гидрокарбоната; BE – дефицит оснований по микрометоду Аструпа.

При невозможности определения BE 4 % раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 4 мл/кг.

Терапия острой почечной недостаточности заключается в своевременной и адекватной коррекции водно-солевого обмена глюкозосолевыми растворами и улучшении реологических свойств крови препаратами: реополиглюкин (10–15 мл/кг/сут), пентамин (0,05-ОД мл/кг/сут), трентал (5 мг/кг/сут), курантил (5 мг/кг/сут), глюкозо-лидокаиновая смесь. При развитии анурии используют методы экстракорпоральной детоксикации.

При гемолитико-уремическом синдроме необходимо как можно более раннее применение гемодиализа. При невозможности его проведения рекомендуют проводить заменные переливания крови (в максимально ранние сроки), многократные промывания желудка и кишечника.

Из других патогенетических средств при эшерихиозах назначают противосекреторные средства (препараты кальция, лоперамид, индометацин), энтеросорбенты (смекта, неосмектин, энтеродез, энтеросгель, лактофильтрум, фильтрум сти).