Коллектив авторов - Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей

• Название: Острые кишечные инфекции в практике педиатра и семейного врача: руководство для врачей всех специальностей
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина
• Год: 2011
• ISBN: 978-5-94869-125-1

В руководстве представлены современные данные о инфекционных заболеваниях с фекальнооральным механизмом передачи и паразитарных инвазиях. Изложены клиническая картина, особенности течения в различных возрастных группах, методы диагностики, принципы профилактики и современная терапия. Отдельные главы посвящены дифференциальной диагностике острых кишечных инфекций с неинфекционными диареями и другими заболеваниями, протекающими со сходными симптомами. Руководство предназначено для инфекционистов, паразитологов, педиатров, эпидемиологов, терапевтов и врачей других специальностей, а также студентов медицинских вузов. В создании руководства принимали участие сотрудники СПбГПМ А, СПбГУ, ФГУ НИИДИ ФМБА, СПБГМУ им. ак. И. П. Павлова, ВолГМУ, Саратовский ГМУ, СГМА, СпбГМА им. И. И. Мечникова, РМАПО, Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины МЧС РФ, отдела эпидемиологического надзора ТУ ФС Роспотребнадзора в СПб, СПбМАПО.

---

Неспецифический язвенный колит, в отличие от шигеллеза, начинается постепенно при нормальной температуре тела, с появления примеси крови в оформленном стуле. Характерными симптомами болезни являются длительное снижение аппетита до анорексии, слабость, прогрессирующее снижение массы тела, вздутие живота. У всех детей развивается гипохромная анемия, отмечается резко повышенная СОЭ. Неспецифический язвенный колит характеризуется длительным прогредиентным течением, отсутствием эффекта от традиционной антибактериальной терапии.

При балантидиазе появляются диспепсические расстройства: снижение аппетита, тошнота, рвота. Стул жидкий, обильный, желто-зеленого цвета, с прожилками крови. При пальпации живота определяется урчащая и болезненная слепая кишка. Течение заболевания волнообразное, отмечается склонность к переходу в хроническое. Дифференциальная диагностика с шигеллезом проводится на основании данных эпиданамнеза, клинической картины, ректороманоскопии (белые рыхлые налеты, очаговые изменения в виде инфильтратов и своеобразных язв округлой формы с подрытыми краями на фоне неизмененной слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки) и обнаружения в кале балантидий.

Лямблиоз нередко сопровождается учащенным жидким обильным пенистым стулом, зеленого или желтого цвета с примесью слизи и резким запахом. Температура тела остается нормальной, признаки интоксикации выражены умеренно, отмечается снижение аппетита, иногда тошнота и боли в верхней половине живота. Заболевание характеризуется волнообразным течением и склонностью к рецидивам. Диагностическое значение имеет обнаружение в испражнениях вегетативных форм лямблий.

Таблица 3

Основные дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций у детей

Лечение. Терапия больных с шигеллезом должна быть комплексной, соответствующей тяжести заболевания, фазе инфекционного процесса; индивидуальной в зависимости от возраста ребенка и его преморбидного фона.

Лечение проводят в стационаре и на дому. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с тяжелыми, среднетяжелыми, затяжными и хроническими формами, отягощенным преморбидным фоном, а также при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний. По эпидемическим показаниям госпитализируются дети из закрытых детских учреждений, общежитий, семей работников декретированных групп населения; по возрастным – дети раннего возраста.

Постельный режим в остром периоде заболевания назначают всем больным.

Диета назначается с учетом возраста пациента, периода и тяжести заболевания, длительности течения патологического процесса, а также состояния питания ребенка до заболевания. При легкой форме болезни, даже в острый период, значительная часть кишечника сохраняет способность всасывать основную массу питательных веществ. Детям до 1 года, находящимся на естественном вскармливании, следует продолжать кормление грудью, сохраняя физиологический ритм. Детям первого года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, назначают кисломолочные смеси (кефир, биолакт, нарине, мацони, пропионово-ацидофильное молоко) с уменьшением объема на 1/7-1/5 (15–20 %) суточной нормы с увеличением кратности на 1–2 кормления в зависимости от возраста. Объем питания восстанавливают ко 2-3-му дню. Детям старше 1 года назначают физиологический стол с протертыми продуктами (манная и рисовая каша, овощное пюре, овощной суп, картофельное пюре, мясной фарш, кисели, муссы, яйца, рыба, творог), кисломолочные смеси (бифидок, бифилайф, ацидофилин, бифилакт, «NAN кисломолочный», лактофидус). Дополнительно вводят витамины группы В, С, А.

При среднетяжелой форме шигеллеза назначают дробное кормление с уменьшением суточного объема пищи на 1/5-1/3 (20–30 %) и увеличением кратности до 6-10 раз в зависимости от возраста в течение 2–3 сут. С улучшением общего состояния, исчезновением интоксикации, уменьшением дисфункции кишечника объем питания быстро доводится до физиологической нормы.

При тяжелой форме объем питания в первые 2–3 дня болезни следует уменьшить на 1/2-2/3 (50–55 %) с увеличением кратности до 8-10 раз в сутки. Необходимый объем возмещают оральным введением жидкости (чай, каротиновая смесь, отвар изюма). Ежедневно количество пищи увеличивают на 10 % и доводят до физиологического объема в течение 3–7 дней. После прекращения рвоты можно осторожно вводить овощные отвары, содержащие минеральные соли и щелочные валентности, уменьшающие ацидоз. При улучшении стула назначают слизистые супы, каши-«размазни», мясные блюда высокой степени измельченности, приготовленные на пару, творог, желток. Расширение диеты проводят постепенно по мере улучшения состояния и самочувствия ребенка.

При затяжном течении шигеллеза диета механически и химически щадящая, полноценная по энергетической ценности и содержанию белков, жиров и углеводов. При хроническом течении разгрузочное питание назначают лишь в период обострения и рецидивов, на высоте токсикоза и дисфункции кишечника. В период ремиссии осуществляют полноценное питание.

В периоде реконвалесценции продолжается употребление механически и химически щадящей пищи, показаны кисломолочные смеси, витамины. Патогенетически обоснованным является исключение острых, пряных блюд, копченых продуктов, ограничение грубой растительной клетчатки.

Диетотерапия пациентов с транзиторной лактозной недостаточность основана на применении низколактозных и безлактозных смесей. Каши целесообразно готовить на овощных отварах, показаны овощные блюда (кабачки, картофель, цветная капуста), к смесям желательно добавлять биологически активные добавки – БАД-IЛ (с лизоцимом), БАД-1Б (с бифидумбактерином), БАД-2 (с лизоцимом и бифидумбактерином).

Большое значение в лечении шигеллеза имеют средства этиотропной терапии. Показаниями для назначения антибиотиков являются тяжелые и среднетяжелые формы болезни, микст-инфекции (бактериально-вирусной или бактериально-бактериальной этиологии), негладкое течение (наличие сопутствующих воспалительных очагов и осложнений), неблагоприятный преморбидный фон больного. Парентеральное назначение антибиотиков показано детям раннего возраста с наличием выраженных симптомов интоксикации, гемодинамических нарушений, многократной неукротимой рвоты. Одновременное назначение двух антибиотиков следует проводить только при токсических и смешанных формах шигеллеза; в этих случаях рационально сочетать парентеральный способ введения с энтеральным. При выборе этиотропных препаратов целесообразно руководствоваться данными антибиотикограммы с определением чувствительности выделенных от больного шигелл. Препаратами выбора при лечении тяжелых форм шигеллеза являются аминогликозиды II–III поколения (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин), цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим), рифампицин. Курс лечения – 7-10 дней. При лечении больных со среднетяжелыми формами показано применение нитрофуранов (фуразолидон, нифуроксазид), хинолонов I–II поколения (невиграмон, неграм, налидиксовая кислота). Препараты назначают в течение 5–7 дней. Дозы основных антибактериальных препаратов в соответствии с возрастом и массой тела представлены в таблице 4.

При лечении легких и атипичных форм, бактерионосительства применение антибактериальных средств нецелесообразно. Их назначение может способствовать удлинению периода кишечной дисфункции и сроков бактериовыделения, приводить к развитию дисбактериоза кишечника, анемии, вторичного синдрома мальабсорбции. В таких случаях следует использовать препараты специфической терапии: специфические бактериофаги (дизентерийный, интестифаг), специфические лактоглобулины (энтеральный и противошигеллезный), комплексный иммунный препарат (КИП). Дозы определяют с учетом тяжести болезни, степени выраженности кишечного синдрома, возраста ребенка. Указанные препараты вводят энтерально; они не подавляют рост нормальной микрофлоры в ЖКТ, оказывают иммунологическое действие.

Патогенетическая терапия при лечении шигеллеза предусматривает введение препаратов, направленных на элиминацию токсинов из организма больного, и купирование ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния.

При токсикозе I степени применяют спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа), проводят физическое охлаждение в сочетании с внутримышечным введением жаропонижающих средств. Нормализация периферического кровообращения достигается внутривенным капельным введением глюкозо-коллоидных растворов (10 % раствор глюкозы, реополиглюкин) в объеме суточной возрастной потребности в жидкости. Назначают дезагреганты (курантил, трентал).