Дмитрий Трухан - Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие

• Название: Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие
• Автор: Дмитрий Трухан
• Жанр: Медицина
• Год: 2013
• ISBN: 978-5-299-00561-5

В учебном пособии отражены современные взгляды на этиологию, патогенез, классификации основных заболеваний кишечника. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериям их диагностики, дифференциальной диагностики, лечению, профилактике.

При подготовке пособия были использованы материалы последних научных и научно-практических конференций и симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения РФ, Всемирной организации здравоохранения, Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Научного общества гастроэнтерологов России, рекомендации международных экспертов по проблемам функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, 2006).

Учебное пособие предназначено для врачей общей практики, терапевтов, гастроэнтерологов, обучающихся в системе послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей, для студентов старших курсов медицинских вузов.

---

Лечение. Цели терапии:

– ликвидация клинических, эндоскопических и функциональных проявлений обострения хронического дуоденита;

– предотвращение развития осложнений и утяжеления течения заболевания (развития эрозивного дуоденита, кровотечения на фоне приема НПВП, декомпенсации дуоденостаза, развития синдромов мальдигестии и мальабсорбции, реактивного панкреатита);

– профилактика обострений.

Традиционная консервативная терапия хронических дуоденитов складывается:

– из общих, универсальных рекомендаций для всех кислотозависимых заболеваний;

– частных терапевтических мероприятий при особых формах хронического дуоденита, в том числе вторичного происхождения (зависит от конкретной этиологической формы болезни);

– терапевтических мероприятий по коррекции сопутствующих функциональных расстройств (пищеварения, моторно-тонических нарушений).

Немедикаментозное лечение. При амбулаторном лечении необходимы полноценные отдых и сон, по возможности предотвращение воздействия на больного стрессовых факторов. Умеренные физические нагрузки (прогулки на свежем воздухе, плавание). Отказ от курения и употребления алкоголя.

В период обострения в зависимости от переносимости продуктов питания, прежде всего молока и злаковых культур, содержащих глютен, назначают элиминационную диету, исключающую цельное молоко, изделия из ржи, ячменя, овса, пшеницы, диету в двух основных вариантах. При хорошей переносимости молока лечение начинают с диеты № 1а, затем 1б, а после стихания обострения больного переводят на диеты № 1 или № 2 в зависимости от секреторной функции желудка или при сопутствующих заболеваниях желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы – № 5. При непереносимости молока и выраженном обострении назначают диету № 4 или 4б (на 3–4 дня) с последующим переводом больного на диету № 4в.

В период ремиссии следует рекомендовать полноценное питание с исключением продуктов, плохо переносимых больным. Исключаются специи, редька, лук, чеснок, хрен, овощи и фрукты, содержащие грубую растительную клетчатку. Ограничивается мясо, копчености, соленья, маринады, жареные продукты, крепкие мясные бульоны, сало, грибы, острые приправы, газированные напитки и т. п.

При остром катаральном и эрозивно-язвенном дуодените показаны 1–2 дня – голод, постельный режим.

Физиотерапия как вспомогательный метод широко применяется в комплексном лечении при обострении дуоденита. Для купирования болевого синдрома назначают тепловые процедуры (грелки, парафиновые аппликации, диатермию и др.), синусоидальные модулированные токи или электрофорез новокаина и платифиллина; при функциональных расстройствах нервной системы показана гидротерапия в виде лечебных душей, хвойных, кислородных и жемчужных ванн.

Показания к госпитализации. Больные хроническим дуоденитом в основном лечатся амбулаторно. Показанием к стационарному лечению является:

– выраженные симптомы обострения;

– пандуоденит (перидуоденит);

– наличие или угроза осложнений (кровотечение, хроническая дуоденальная непроходимость);

– наличие серьезной сопутствующей патологии желудка, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и т. п.;

– трудные случаи диагностики, необходимость в дифференциальной диагностике;

– подозрение на опухолевую природу заболевания;

– запущенные случаи заболевания, требующие коррекции основных физиологических параметров организма;

– проведение хирургического лечения по поводу декомпенсированного органического дуоденостаза.

Фармакотерапия. Лекарственная терапия хронического дуоденита проводится в зависимости от клинического варианта заболевания.

При наличии инфекции Н. pylori проводится эрадикационная терапия по схемам, регламентируемым международными Маастрихтскими соглашениями (Маастрихт-4, 2011) и Рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации (2012) и V Московского соглашения (2013).

Стандартная тройная терапия. В качестве схемы первой линии лечения принята тройная схема эрадикационной терапии:

1. Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2. Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.

3. Амоксициллин 1000 мг или метронидазол 500 мг – 2 раза в сутки.

Длительность терапии составляет 7 или 10–14 дней. Эффективность стандартной тройной терапии повышается при:

а) удвоении стандартной дозы ИПП;

б) увеличении продолжительности терапии с 7 до 10–14 дней;

в) добавлении к терапии препарата висмута трикалия дицитрата 240 мг – 2 раза в сутки;

г) добавлении к стандартной терапии пробиотика Saccharomyces boulardii (энтерол);

д) подробном инструктировании пациента и контроле за ним с целью обеспечения точного соблюдения назначенного режима приема лекарственных средств.

Квадротерапия с препаратом висмута:

1. Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2. Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.

Метронидазол 500 мг – 3 раза в сутки.

Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки.

Длительность терапии 10 дней. Применяется при непереносимости ß-лактамных антибиотиков (амоксициллин) в качестве терапии первой линии или в качестве схемы терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной схемы.

Одной из основных проблем в настоящее время является развитие резистентности H. pylori к антибактериальным препаратам. В этой связи в качестве одного из вариантов борьбы с резистентностью является включение в схемы новых антибактериальных препаратов.

Тройная схема с левофлоксацином:

1. Ингибитор протонной помпы в стандартной дозе (омепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки.

2. Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки.

3. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.

Длительность терапии составляет 10 дней. Может быть назначена только гастроэнтерологом после неудачной эрадикации первой линии.

Последовательная терапия рекомендуется как альтернативный вариант лечения, назначение которого осуществляет гастроэнтеролог. В течение 5 дней пациент получает ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с амоксициллином 1000 мг 2 раза сутки в течение 5 дней, затем в течение 5 дней: ИПП в стандартной дозе 2 раза в сутки с кларитромицином 500 мг 2 раза в сутки и метронидазолом (или тинидазолом) 500 мг 2 раза в сутки. В качестве варианта четырехкомпонентной схемы обсуждается возможность добавления к стандартной тройной терапии метронидазола (или тинидазола) 500 мг 2 раза в сутки.

При язвенноподобном варианте основу терапии составляют антисекреторные препараты: ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) и Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин (ранисан), фамотидин (фамосан).

Больные дуоденитом должны принимать ИПП обязательно 2 раза в день (утром и вечером), так как только в этом случае достигается примерно равное подавление желудочной секреции в дневные и ночные часы, что важно для ночной секреции, которая наиболее важна для возникновения ночных симптомов у больных язвенно-подобным вариантом дуоденита.

Н2-гистаминоблокаторы, как правило, используются в комплексном лечении: при «ночном кислотном прорыве» на фоне приема ИПП, а также при резистентности пациента к ИПП и в терапии «по требованию».

При лечении дуоденита антациды и альгинаты используются в качестве дополнительных средств в комплексном лечении. Кроме того, антациды можно использовать для эпизодического приема «по требованию» при болевом синдроме, погрешностях в диете. В настоящее время наиболее чаще используются комбинированные невсасывающиеся антациды, содержащие в определенных соотношениях соединения алюминия и магния (альмагель, маалокс), наиболее соответствующие требованиям к современным антацидным средствам.

Антациды нельзя назначать одновременно с де-нолом (или новобисмолом) и сукральфатом из-за фармакологической несовместимости.

Прокинетики (регуляторы моторной функции ЖКТ). При дуодените антагонисты допаминовых рецепторов (домперидон и метоклопрамид) и итоприда гидрохлорид (итомед, ганатон) применяются для восстановления нарушенной гастродуоденальной моторики, преимущественно при гастритоподобном клиническом варианте дуоденита.

Двойной механизм действия (антагонизм с допаминовыми D2-рецепторами и дозозависимое ингибирование активности ацетилхолинэстеразы) делает препаратом выбора итоприда гидрохлорид (итомед, ганатон). Итоприда гидрохлорид (в дозе 50 мг 3 раза в день) оказывает специфическое действие на верхний отдел ЖКТ, ускоряет транзит по желудку и улучшает его опорожнение. Препарат оказывает также противорвотный эффект за счет взаимодействия с D2-рецепторами, расположенными в триггерной зоне.