Елена Царева - Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей

• Название: Храп и синдром обструктивного АПНОЭ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей
• Автор: Елена Царева
• Жанр: Медицина

В учебном пособии изложены современные взгляды на этиологию, патогенез, клиническую картину, сердечно-сосудистые, метаболические и неврологические осложнения синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Дана характеристика основных методов диагностики СОАС в соответствии с международной классификацией. Значительное внимание уделено выбору оптимальной тактики лечения в зависимости от сочетания причин и тяжести заболевания. Приведены общепрофилактические, фармакологические, ортодонтические и хирургические методы лечения. Подробно описан наиболее эффективный метод лечения СОАС средне-тяжелой степени – неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением во время ночного сна (СРАР-терапия). Пособие рассчитано на терапевтов, кардиологов, пульмонологов, неврологов, оториноларингологов, эндокринологов, реаниматологов и других врачей, интересующихся проблемами нарушений дыхания во сне.

---

Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких постоянным положительным давлением (CPAP-терапия) успешно устраняет ночные брадиаритмии, что указывает на СОАС как причину данных нарушений [20,23,24]. Применение CPAP-терапии у пациентов с СОАС и ночными блокадами в значительном проценте случаев позволяет избежать имплантации кардиостимулятора [21].

У пациентов с СОАС отмечается увеличение частоты фибрилляции предсердий. В исследовании более 3500 пациентов было показано, что ожирение и степень ночной десатурации были независимыми предикторами новых случаев фибрилляции предсердий у лиц младше 65 лет [25]. Фибрилляция предсердий после коронарного шунтирования также более часто возникает у пациентов с СОАС [26]. Среди пациентов, поступающих для проведения кардиоверсии по поводу фибрилляции предсердий, около 50 % имеют СОАС. Имеются данные о том, что у пациентов с нелеченным СОАС риск развития рецидива фибрилляции предсердий после успешной кардиоверсии составляет 82 % в течение последующего года. У аналогичных пациентов, проводивших эффективное лечение СОАС, риск рецидива был в два раза меньше [27].

Ишемическая болезнь сердца

Распространенность нарушений дыхания во сне у пациентов с ИБС составляет около 30 %, что в два раза выше, чем у сравнимых пациентов без ИБС [28–30]. Тяжелая интермиттирующая гипоксемия, ацидоз, повышение и нестабильность АД, симпатическая вазоконстрикция в сочетании со скачками внутригрудного давления и трансмурального давления в сердце могут быть провоцирующими факторами развития ишемии миокарда. У пациентов с тяжелой степенью СОАС депрессия сегмента ST в ночное время отмечалась приблизительно в 30 % случаев [31]. Пробуждение мозга и вентиляционная фаза после апноэ сопровождается выраженной симпатической активностью и резким ускорением ЧСС. В этот момент значительно возрастает потребность миокарда в кислороде, однако оксигенированная кровь достигает миокарда лишь спустя 10–20 секунд после начала вентиляции в зависимости от скорости системного кровотока. Возникает резкий дисбаланс между быстрым увеличением потребности миокарда в кислороде на фоне тахикардии и его доставкой, что способствует развитию преходящей ишемии миокарда непосредственно после эпизода апноэ (рис. 4).

Рис. 4. Пациент П., 49 лет. Тяжелая степень СОАС. Развитие депрессии сегмента ST в вентиляционную фазу после длительного (85 с) эпизода апноэ с резким снижением сатурации до 65 %. В верхнем окне – канал ЭКГ (развертка 30 с на экран). В нижнем окне – дыхательные каналы (развертка 5 мин на экран). Вертикальная черта – синхронизация по времени (собственные данные).

При обследовании больных с исключительно ночной стенокардией СОАС был выявлен у 9 из 10 пациентов, причем лечение CPAP эффективно устраняло ишемию миокарда [32]. Таким образом, у пациентов с ИБС целесообразно исключить СОАС, особенно в случае наличия ночной ишемии, стенокардии и других маркеров заболевания (храп, указания на остановки дыхания во сне, ожирение). Применение СРАР-терапии у пациентов с сочетанием ИБС и СОАС может облегчить течение ИБС и улучшить прогноз.

Атеросклероз

Обструктивные апноэ приводят к циклическим эпизодам гипоксемии. При длительных остановках дыхания во сне сатурация может падать ниже 60 % (визуально человек синеет), что свидетельствует о критической тканевой гипоксемии. В фазу гипервентиляции после апноэ сатурация быстро восстанавливается до 95–99 %.

При СОАС тяжелой степени циклы гипоксемии и реоксигенации повторяются 40–60 раз в час. Продолжительная симпатическая активность, колебания внутригрудного давления, циклы гипоксемии/реоксигенации, окислительный стресс вызывают эндотелиальную дисфункцию, повреждение сосудистой стенки и, в конечном итоге, способствуют более раннему развитию атеросклероза [33].

Сердечно-сосудистая смертность

При 12-летнем наблюдении было отмечено трехкратное увеличение фатальных и 4–5-кратное увеличение нефатальных сердечнососудистых осложнений у пациентов с нелеченной тяжелой степенью СОАС. Фактически риск умереть или перенести инфаркт или инсульт составил 50 % за 12 лет наблюдения [34]. Характерно, что у пациентов, проводивших постоянную СРАР-терапию по поводу СОАС, частота осложнений практически не отличалась от группы пациентов без СОАС (рис. 5).

Рис. 5. Кумулятивная частота нефатальных и фатальных сердечно-сосудистых осложнений у здоровых добровольцев, нелеченных пациентов с неосложненным храпом и СОАС различных степеней, а также у пациентов с СОАС тяжелой степени, леченных СРАР [34].

В Висконсинском когортном исследовании было показано увеличение риска сердечно-сосудистой смертности в 5,2 раза в течение 18 лет наблюдения за нелеченными пациентами с СОАС [35]. За период наблюдения умерло 35 % пациентов с нелеченным СОАС тяжелой степени по сравнению с 7 % в группе сравнения без СОАС. Еще одна работа показала, что при средней и тяжелой степени СОАС риск смерти от любых причин в течение 14 лет наблюдения в 6,24 раза выше (p< 0,002) по сравнению с контрольной группой, сравнимой по возрасту, полу, индексу массы тела, среднему АД, курению, диагнозу ИБС и сахарного диабета, уровню общего холестерина и липопротеидов высокой плотности [36].

Метаболические, гормональные и эндокринные расстройства

Практикующие врачи достаточно хорошо знают такие патологические состояния как метаболический синдром и Пиквикский синдром. Однако, мало кто представляет, что у пациентов с метаболическим синдромом распространенность СОАС составляет около 50 % [37], а с Пиквикским синдромом – 90 % [38]. Дело в том, что в обоих случаях основным компонентом данных синдромов является ожирение, которое само по себе является фактором риска СОАС [39,40]. При этом СОАС играет существенную роль в прогрессировании обоих патологических состояний. Нарастание тяжести СОАС обуславливает прогрессирование висцерального ожирения и метаболического синдрома посредством нарушения продукции гормонов в ночное время, таких как кортизол и инсулин [41].

При тяжелой степени СОАС также развивается нарушение продукции соматотропного гормона (гормона роста) и тестостерона, пики секреции которых отмечаются в глубоких стадиях сна [42]. При СОАС глубокие стадии сна практически отсутствуют, что ведет к недостаточной продукции указанных гормонов [43]. Одной из функций соматотропного гормона у взрослых людей является мобилизация жира из депо и превращение его в энергию или мышечную массу. При недостатке гормона роста все образующиеся излишки ложатся «мертвым грузом», который не может быть востребован [44]. Человек начинает полнеть, причем любые усилия, диетические или медикаментозные, направленные на похудение, оказываются малорезультативными. Более того, жировые отложения на уровне шеи приводят к дальнейшему сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС, а это в свою очередь усугубляет недостаток соматотропного гормона. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения СОАС практически невозможно [43]. Недостаток тестостерона в организме ведет к импотенции и снижению либидо у мужчин [45].

Распространенность СОАС у пациентов с сахарным диабетом второго типа достигает 36 % [46]. Доказано отрицательное влияние СОАС на функцию бета-клеток и чувствительность к инсулину [47]. С учетом этого Международная Федерация диабета опубликовала клинические рекомендации, в которых настоятельно рекомендовала медицинским профессионалам, работающим с сахарным диабетом второго типа или СОАС, обеспечить клиническую практику, при которой, в случае наличия у пациента одного из заболеваний, обсуждалась бы возможность наличия другого заболевания [48].

Неврологические и когнитивные осложнения

Основными нейро-когнитивными осложнениями СОАС являются выраженная дневная сонливость, раздражительность, сниженный фон настроения, апатия, снижение памяти и внимания, интеллектуальная деградация [49–52].

Сопутствующие заболевания также влияют на когнитивные функции пациентов с СОАС, например, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, инсульт [53]. Эти состояния изменяют мозговой кровоток и приводят к повреждению нервной ткани, что усугубляет когнитивные нарушения.

Применение CPAP-терапии приводит к нормализации мозгового и системного кровотока уже после первой ночи лечения [54]. Также уменьшаются и нейро-когнитивные симптомы. Однако при тяжелой степени и длительном течении СОАС резидуальные неврологические симптомы, в частности сонливость, могут оставаться, несмотря на проводимое лечение [55,56].

Социально-экономические аспекты СОАС

Помимо чисто медицинских проблем, СОАС приводит к значительным отрицательным социально-экономическим последствиям в виде снижения производительности труда, увеличения производственного травматизма и дорожно-транспортных происшествий (ДТП) из-за патологической дневной сонливости [57–59]. До 20 % всех ДТП может быть связано с засыпанием за рулем [60]. При ДТП, обусловленных засыпанием за рулем, наиболее часто отмечаются смертельные исходы и тяжелые травмы. Это объясняется неспособностью водителя предпринять действия по снижению скорости или уклонению от препятствия [61,62].