Владимир Ткачёнок - Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум

• Название: Скорая и неотложная медицинская помощь. Практикум
• Автор: Владимир Ткачёнок
• Жанр: Прочая научная литература
• Год: 2013
• ISBN: 978-985-06-2250-1

Освещены особенности работы фельдшера бригады скорой и неотложной медицинской помощи, правила транспортировки пациентов, разработаны алгоритмы по диагностике неотложных клинических состояний, представлена техника выполнения различных манипуляций, даны рекомендации по применению медицинской аппаратуры и инструментария.

Первое издание вышло в 2010 г.

Для учащихся учреждений, обеспечивающих получение среднего специального образования, а также фельдшеров бригад скорой и неотложной медицинской помощи, амбулаторий поликлиник, студентов медицинских вузов.

---

● дать обильное питье (1 л/сут и более);

● при нетяжелых пневмониях и при обеспечении нормального ухода и наблюдения за ребенком он может быть оставлен дома;

● при тяжелых и осложненных формах пневмонии обязательна госпитализация на носилках (опасность ортостатического коллапса) в ОИТР.

Острая дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) патологическое состояние организма, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания не обеспечивает необходимый газообмен (обогащение крови кислородом и выведение углекислоты). Это неэффективное дыхание – или слишком частое (ЧДД более 40 в 1 минуту), или слишком редкое (ЧДД менее 8 в 1 мин).

Причины, приводящие к развитию ОДН, бывают легочными и внелегочными.

Легочные причины:

● обструкция ВДП (механическая асфиксия):

– инородными телами, кровью, рвотными массами, пищей и пр.;

– сдавление ВДП извне – повешение, удушение;

– острый стеноз ВДП при аллергических отеках;

– опухоли ВДП и западение языка;

– приступы бронхиальной астмы;

– острые бронхиты, трахеиты, фарингиты;

– ожоги гортани;

● поражение легочной ткани:

– острые пневмонии;

– ателектаз легких;

– спонтанный пневмоторакс;

– экссудативный плеврит;

– отек легких и ТЭЛА.

Внелегочные причины:

● нарушение центральной регуляции:

– инсульты, отек мозга;

– травмы головного и спинного мозга;

– острые отравления медикаментами и кровяными ядами (углекислый газ);

– инфекционные заболевания и опухоли мозга;

– комы;

● поражение дыхательных мышц:

– действие нейротропных вирусов;

– сдавление грудной клетки;

– острая кровопотеря.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– одышка или удушье;

– участие вспомогательных мышц в акте дыхания;

– цианоз;

– при гипоксии: возбуждение, дезориентация, спутанность сознания;

– тахикардия, повышение АД;

– при гиперкапнии: потеря сознания, кома, головная боль, гиперемия лица, снижение АД.

Выделяют четыре фазы ОДН:

● 1-я фаза (инспираторная одышка) – вдох удлинен и усилен, шумный и хрипло-свистящий звук при дыхании (стридор), дыхание частое, глубокое, с участием вспомогательных мышц (имеется западение межреберных промежутков, подключичных ямок), кашель;

● 2-я фаза (экспираторная одышка) – выдох усилен, пульс замедлен («вагус-пульс»); тахикардия – знак опасности, брадикардия – сигнал бедствия; лицо пациента бледное или синюшное, губы и кожа цианотичные, влажные;

● 3-я фаза (гипоксическая кома) – потеря сознания, расширение зрачков, тонические и клонические судороги, пульс 140–160 уд/мин;

● 4-я фаза (терминальное, агональное дыхание) – глубокие судорожные вздохи.

Длительность асфиксии при внезапном прекращении легочной вентиляции – 5–7 мин.

Степени тяжести ОДН:

● 1-я степень – одышка, тахикардия при физической нагрузке;

● 2-я степень – тахикардия в покое, цианоз губ, суставов, раздувание крыльев носа при дыхании, втяжение межреберий;

● 3-я степень – одышка 80-100 в минуту, дыхание Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, цианоз кожи и слизистых, нарушение сознания, судороги.

□ Тактика:

● устранить по возможности причину ОДН;

● придать пациенту возвышенное полусидячее положение;

● провести санацию дыхательных путей;

● обеспечить венозный доступ и ввести необходимые ЛС;

● провести респираторную поддержку: ИВЛ (ВИВЛ) с 50 % кислородом и другие мероприятия в зависимости от клинических симптомов заболевания;

● госпитализировать больного в ОИТР; при этом особенности транспортировки пациента определяются заболеванием, вызвавшим ОДН.

Кровохарканье. Легочное кровотечение

Кровохарканье — появление в мокроте примеси крови.

Причины кровохарканья у взрослых: рак легкого, инфаркт легкого, инородные тела бронхов, аневризма аорты, стеноз митрального клапана, бронхоэктазы туберкулез, травмы груди.

Причины кровохарканья у детей: инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, корь, коклюш), травма грудной клетки, бронхиты, абсцедирующие пневмонии, опухоли, аскаридоз, прием ЛС (аспирин, препараты йода), геморрагические диатезы.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– ведущий симптом – мокрота с прожилками или сгустками крови, появляющаяся синхронно с кашлевыми толчками;

– гнойная мокрота с прожилками крови (при остром бронхите, абсцессе легких, туберкулезе, бронхоэктатической болезни);

– ржавая мокрота (при пневмонии);

– слизистая мокрота с прожилками крови (при раке бронха);

– сгустки крови, не смешанные с мокротой (при инфаркте легкого);

– пенистая мокрота, окрашенная кровью, розовая, несвернувшаяся (при отеке легких);

– кровохарканье вслед за упорным кашлем (при геморрагическом диатезе).

□ Тактика:

● при массивном кровотечении:

– уложить пациента с опущенным головным концом носилок;

– санировать дыхательные пути, провести кислородотерапию со скоростью 6-10 л/мин;

– приложить холод на грудную клетку;

– обеспечить венозный доступ и провести инфузию плазмозаменителей (1–3 л в зависимости от клинических данных): 0,9 % раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы; не поднимать САД выше 90-100 мм рт. ст.;

– ввести 5 % раствор аминокапроновой кислоты — 100 мл в/в;

– ввести 12,5 % раствор этамзилата — 2–4 мл в/в;

– ввести 5 % раствор аскорбиновой кислоты — 5 мл в/в, 1 % раствор викасола — 1 мл в/м, в/в;

● при легком кровотечении:

– придать пациенту полусидячее положение с опущенными ногами;

– введение гемостатиков не показано;

● транспортировать пациента в отделение торакальной хирургии в положении полусидя – при легком кровотечении, лежа на носилках с приподнятым ножным концом – при тяжелом; при туберкулезе легких – в хирургическое отделение фтизиатрии.

Обморок

Обморок (синкопе) – внезапная кратковременная потеря сознания без наличия амнезии в дальнейшем, протекающая с ослаблением деятельности сердца и легких. Это легкая форма острой сосудистой недостаточности, обусловленная преходящей анемией головного мозга.

□ Причины:

● переутомление, недосыпание, духота (вазодепрессорный, вазовагальный обморок);

● реакция на медицинские манипуляции или на боль (рефлекторный обморок);

● кашель, затрудненная дефекация, затрудненное мочеиспускание, быстрое поднятие тяжестей, ныряние (ситуационный обморок);

● резкие повороты головы, тесный галстук и тугие воротнички, (синдром каротидного синуса);

● резкий переход из горизонтального положения в вертикальное, прием диуретиков, нитратов (ортостатический обморок);

● различные патологические состояния (симптоматический обморок): кровотечения, гипогликемия, брадиаритмия с приступами МАС, тахиаритмия, аортальные пороки сердца, стенокардия, инфаркт миокарда, заболевания легких с приступами кашля, отравления, эпилепсия, ЧМТ, ОНМК, опухоли мозга, интоксикации.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– внезапная потеря сознания длительностью от нескольких секунд до 4–5 мин;

– после выхода из обморока амнезии не наблюдается;

– предшествуют обмороку: слабость, головокружение, звон в ушах, тошнота, зевота;

– бледность, холодный пот, похолодание и онемение конечностей;

– падение мышечного тонуса, пациент «оседает» на пол;

– пульс слабого наполнения, АД низкое, дыхание поверхностное;

– иногда – тонические судороги, слюнотечение, расширение зрачков;

● этапная диагностика методом исключения:

– исключить внутреннее кровотечение;

– гипогликемию (сделать глюкотест);

– синдром МАС и тахиаритмии (сделать ЭКГ);

– заболевания сердца (стенокардия, аортальные пороки);

– заболевания и повреждения мозга (ЧМТ, ОНМК, эпилепсия);

– отравления и интоксикации;

– ситуационный обморок;

– рефлекторный обморок;

– синдром каротидного синуса;

– ортостатический обморок;

– вазодепрессорный обморок.

□ Тактика:

● уложить пациента на спину с опущенной головой, приподнять ноги или усадить, опустив его голову между коленями;

● освободить голову и шею, расслабить одежду, расстегнуть воротник; дать доступ свежего воздуха, открыть широко окно;

● обрызгать лицо холодной водой, похлопать по щекам; обтереть лицо влажным, холодным полотенцем;

● поднести к носу пациента ватку, смоченную в нашатырном спирте или уксусе, на 1 с; можно растереть этими растворами виски;

● при значительном снижении АД ввести 10 % раствор кофеина бензоата — 1 мл (детям – 0,1 мл/год жизни п/к), или 5 % раствор эфедрина — 1 мл, или 1 % раствор фенилэфрина — 0,1–0,5 мл в 40 мл 5 % раствора глюкозы в/в медленно или 0,5–1 мл в/м (действие фенилэфрина наступает сразу после введения и продолжается в течение 5-20 мин; противопоказан при инфаркте миокарда, фибрилляции желудочков, гиповолемии, беременности, детям до 15 лет);