Денис Федоряка - Супервизия в психотерапевтической практике. 2-е издание, дополненное

• Название: Супервизия в психотерапевтической практике. 2-е издание, дополненное
• Автор: Денис Федоряка
• Жанр: Медицина

В пособии излагаются основные принципы, подходы и требования к супервизии в психотерапии. Структурированно рассматривается практическая реализация супервизии в модели современной личностно-ориентированной психотерапии.

---

Для экзистенциальной супервизии особенно значимым является способ совместного бытия участников супервизии. С самого начала процесса супервизии он проявляется в способности супервизора «войти» в феноменологическое пространство рассказа терапевта. Как отмечает J.Pett (1995), это зависит от умения супервизора слушать. Слушание с экзистенциальной точки как в терапии, так и в супервизии должно подчиняться основным правилам феноменологического исследования.

Более точно увидеть происходящее в терапии глазами супервизируемого терапевта помогает правило epoche (c греческого – «свернуть свои убеждения»). Оно предполагает свертывание супервизором, насколько это возможно, собственных ожиданий, предположений, предубеждений по отношению к рассказываемому терапевтом материалу. Вряд ли реально полностью исключить влияние «пропускных фильтров» слушателя, но в данном случае важна сама ориентация супервизора на своевременную рефлексию собственной привязанности к своим концепциям, гипотезам, предположениям относительно рассказа терапевта. С правилом epoche тесно связано правило описания, обязывающее воздержаться в процессе слушания от желания объяснить происходящее в терапии путем поспешных, редукционных интерпретаций. Ведь в экзистенциальной супервизии, как и в терапии, важно не столько как можно скорее дать исчерпывающее объяснение происходящему, сколько понять происходящее в терапии и супервизии путем расширения смысла терапевтических феноменов в контексте их проявления, а также путем расширения самого контекста. Поэтому прежде всего важно услышать, что есть, а не спешить дать объяснение тому, что слышим. Еще одно правило – правило горизонтализации (выравнивания) – говорит супервизору о необходимости воздержаться в начальной стадии супервизии от иерархизации, «разложения по полочкам» клинического материала, сообщаемого супервизируемым терапевтом. Все факты, касающиеся терапевтического процесса, изначально должны рассматриваться как потенциально одинаково значимые, заслуживающие внимания участников супервизии. Это помогает избежать недостаточно обоснованной концентрации усилий участников супервизии в начале работы на тех или иных аспектах работы терапевта, которая могла бы исказить реальную картину происходящего в терапии, тем более, что предпосылки для искажений создаются уже селективным отношением супервизируемого терапевта к терапевтическому материалу.

Следование правилам феноменологического исследования в супервизии не только смещает ее фокус от поспешной помощи супервизируемому терапевту к тщательному пониманию происходящего в «терапевтической» и «супервизорской» системах, но и становится основой коллегиальных, партнерских отношений в супервизорском процессе. Эти отношения обладают исключительной значимостью в экзистенциальной супервизии. Именно через призму супервизорских отношений можно лучше понять, как терапевт строит отношения с клиентом в «терапевтической системе», каким он в ней является и как его «способ быть с другими» отражается на успешности терапевтической работы.

Для понимания происходящего в супервизорских отношениях, а через них и в представляемой для супервизии терапевтической работе, очень важным является доверие супервизора к своим чувствам «здесь и сейчас», к спонтанным образам, возникающим на фоне происходящего на супервизии. Внимание к этому специфическому элементу «супервизорской системы» предоставляет для супервизора хотя и не очень четкие, но очень значимые дополнительные сведения о характере его взаимодействия с супервизируемым терапевтом, о паттернах поведения терапевта и их влиянии на супервизора и, возможно, также на клиентов терапевта.

Являются ли модели супервизии взаимоисключающими, или они могут уживаться? Модели систематично уделяют внимание благоприятным супервизорским отношениям, целенаправленной структуре, методам, включающим разнообразие стилей обучения, множественности супервизорских ролей и улучшению навыков коммуникации (слушание, анализ, уточнение). Специфическая модель реализуется преимущественно через вариант индивидуальной супервизии, но не исключает группового варианта (например, психодраматическая или психоаналитически-ориентированная групповая супервизия).

Интегративные модели

Интегративная модель базируется на подходе к психотерапии как к стратегии и тактике терапевтического контакта, независимо от выбора стратегии воздействия. Интегративная модель супервизии в таком случае становится универсальной и концентрируется на следующих моментах:

– процессе терапевтического контакта (вербальная и невербальная коммуникация, глубина, эмоциональность и др.);

– информированном согласии;

– структурировании сессии и курса;

– процессе концептуализации психосоциогенеза заболевания или симптомов;

– избранных мишенях для работы (например, симптом, личность, уровень организации личности, когнитивные, эмоциональные, мотивационные процессы, межличностные отношения и др.);

– соответствии выбора целей и средств вмешательства;

– целенаправленности и результативности психотерапевтического процесса в целом.

Опросы, проведенные среди российских психотерапевтов, показали, что предпочтительнее сосуществование интегративной и специфической моделей. Интегративная модель реализуется в таком случае через вариант групповой супервизии с целью расширения концепций, стратегического и тактического арсенала, обнаружения «слепых пятен» и ошибок контакта с пациентом, распознавания и отреагирования эмоций («вентиляция чувств»).

Цели и задачи супервизии в психотерапии

Приведенное ниже определение супервизии охватывает те ее аспекты, на которые ориентируется предлагаемая клиническая специфическая модель. При этом специфичность определяется методом, исходящим из отечественной школы психотерапии (личностно-ориентированная психотерапия), но обладает также широким интегративным потенциалом за счет особенностей теоретической базы метода. Клинической модель названа за счет преимущественного использования метода в работе с пациентами, страдающими невротическими расстройствами, что не исключает возможности работы со здоровой (не имеющей симптоматики) личностью.

Супервизия – организованный, обучающий процесс, имеющий административные (организационные) и содержательные (клинические) задачи, в котором принципы трансформируются в практические навыки.

Давайте проанализируем ключевые слова этого определения. Во-первых, супервизия – организованный процесс. Он имеет график работы и временной лимит, определенную повестку дня и ожидания. Эти требования заработали печальную славу часто нарушаемых правил. Большая часть того, что зовется супервизией, – это разнообразные варианты «подошел в коридоре и сказал…», возникающие в кризисных ситуациях и случайно.

На вопрос: «Как много времени еженедельно вы уделяете супервизии?» – клинические супервизоры часто отвечают: «Сорок часов в неделю». Тот, кто так отвечает, скорее всего, проводит неструктурированную, неорганизованную супервизию. Наоборот, эффективная клиническая супервизия упорядочена. Консультанты должны подготовить к сеансу презентацию случаев и принести клинический материал (заметки, аудио/видеозаписи). От супервизора ожидается просмотр случаев, подготовленных к сеансу.

Во-вторых, супервизия – обучающий процесс. В отличие от занятий по другим предметам, супервизия не может решить отдельные проблемы каждого студента в отдельности. Она включает в себя оценку прогресса и индивидуализированный учебный план, в который входят знания консультанта о действиях в особых клинических ситуациях.

Наконец, принципы трансформируются в практику. Большинство психотерапевтов и консультантов имеют превосходные начальные навыки. Они демонстрируют эмпатию, искренность, конкретность и силу. Однако начинающие консультанты теряются при необходимости определить, что и зачем они сделали. У них минимальны способности к концептуализации планов лечения и к обоснованию конкретных клинических вмешательств.

Эти специалисты нуждаются в концепциях или принципах, к которым они смогут привязать свои практические навыки. Они должны научиться выдвигать гипотезы и проверять их. Это важно, чтобы обучение проходило как у взрослых, а не как у школьников. Они пытаются провести вмешательство, которое либо работает, либо не работает. Затем они возвращаются назад и задаются вопросом: «Почему этот прием „сработал“? Что было правильно?» или «Почему это „не прошло“? Что было не так?» Здесь супервизор заставляет задуматься о концепции, теории, принципе (законе) вмешательства, что дает консультанту новую перспективу в этой ситуации. Консультант проверяет принцип, и в следующий раз он работает. С опытом это переходит в навык.