Андрей Довгалюк - Рак легкого

• Название: Рак легкого
• Автор: Андрей Довгалюк
• Жанр: Медицина

В пособии для врачей даны сведения об этиологии, клинике, диагностике и лечении рака легкого. Впервые освещены вопросы медикосоциальной экспертизы и реабилитации больных раком легкого.

Предназначено для врачей общей практики, хирургов-интернов, клинических ординаторов и онкологов, специалистов бюро медико-социальной экспертизы.

---

Рак верхушки легкого. Рентгенологическая диагностика периферического рака верхушки легкого несложна. Тень в области верхушки легкого имеет слегка дугообразно выпуклую книзу границу. Верхние очертания сливаются с окружающими тканями. Подобная картина обусловливает необходимость рентгенологического обследования с целью выявления деструкции задних отрезков I и III ребер, поперечных отростков шейных и верхнегрудных позвонков. Заболевание следует дифференцировать от внеорганных опухолей верхней апертуры грудной клетки, которые более широко прилегают к средостению, при этом отсутствует прослойка воздушного легкого между тенью опухоли и позвоночником.

Медиастинальная форма рака легкого. Рентгенологически заболевание характеризуется значительным расширением тени верхнего средостения вследствие симметричного или одностороннего увеличения внутригрудных медиастинальных лимфатических узлов, нередко сопровождающегося клиническими признаками компрессионного медиастинального синдрома. Контуры тени средостения полицикличные, реже прямые, слегка волнистые. Если при одностороннем увеличении лимфатических узлов средостения увеличены и лимфатические узлы одноименного корня, то в первую очередь следует думать о медиастинальной форме рака легкого.

Милиарный карциноз легкого. Характерная рентгенологическая картина множественных мелко- и среднеочаговых теней в легочной ткани при почти полном отсутствии легочного рисунка указывает на милиарную карциному рака легкого. Дифференциальный диагноз следует проводить с множественными метастазами в легкие других органов, туберкулезом, пневмокониотической и другими диссеминациями. Отсутствие опухоли других органов позволяет думать о первичной атипичной форме рака легкого.

Бронхиолоальвеолярный рак. Рентгенологическая диагностика заболевания вызывает определенные трудности из-за слабой выраженности наиболее характерных признаков и многообразия клинико-анатомических форм: локализованная – одноузловая и пневмониеподобная; распространенная – многоузловая и диссеминированная. Возможны переход одной формы БАР в другую и сочетание различных форм заболевания.

Одноузловая форма. Эта форма рентгенологически проявляется в виде тени. Она может быть, как правило, округлой, реже неправильной или овальной формы, с нечеткими контурами, в ряде случаев с выраженной полицикличностью либо наличием спикул. Подобные симптомы характерны для периферического рака легких. Однако при детальном анализе таких признаков, как интенсивность и однородность тени, выявляются три характерных симптома: низкая интенсивность тени на обзорных рентгенограммах в отличие от выраженной на томограммах, наличие мелких округлых, четко очерченных участков просветления, так называемых вакуолеподобных просветлений, расположенных по периферии или в центре тени; наличие парных полосок бронхов на фоне затемнения – симптом воздушной бронхограммы. Правильная рентгенологическая диагностика одноузловой формы БАР возможна при сочетании перечисленных признаков.

Пневмониеподобная форма рентгенологически характеризуется однородным и интенсивным затемнением легочной ткани нескольких сегментов или доли. На фоне затемнения видны просветы неизмененных сегментарных и долевых бронхов. Подобная рентгенологическая картина, не характерная для центрального и периферического рака легкого, в сочетании с отсутствием динамики на фоне проводимой и противоопухолевой терапии позволяет заподозрить бронхиолоальвеолярный рак легкого.

Многоузловая форма наблюдается редко, проявляется в виде нескольких теней узловых образований и расценивается как периферический рак с внутрилегочными «отсевами». Характерного рентгенологического симптома при этой форме бронхиолоальвеолярного рака нет. Эту форму обычно выявляют при исследовании макропрепарата.

Диссеминированная форма рентгенологически проявляется в виде множественных двусторонних очаговых теней средней степени интенсивности, чаще просовидных. Тени располагаются по всем легочным полям, которые более выражены в средних и нижних отделах, склонных к слиянию, что выражается в формировании полей тотального затемнения легочной ткани. На фоне затемнений легочной ткани прослеживаются просветы неизмененных бронхов. У некоторых больных данная форма рака проявляется в виде солитарной тени и только на операции обнаруживается внутрилегочная диссеминация.

Первичные злокачественные неэпителиальные опухоли легких. При этих новообразованиях почти у 90 % больных удается заподозрить и у 70 % распознать злокачественную опухоль. На рентгенограммах и томограммах при узловой форме саркомы определяется интенсивная округлая или овальная тень с четко очерченными контурами. Иногда тень имеет причудливую форму – грушевидную, бобовидную или неправильную (треугольную). Тени однородные, относительно больших размеров. Тень значительно увеличивается за небольшой промежуток времени. При размере опухоли до 3 см отличить саркому от доброкачественного процесса рентгенологически практически невозможно.

Периферическая пневмониеподобная (инфильтративная) форма злокачественной неэпителиальной опухоли легкого наблюдается реже. Чаще всего данная форма встречается при лимфомах. Для нее характерна неоднородность тени в связи с наличием на ее фоне просветов сегментарных бронхов и их долей – так называемый симптом воздушной бронхограммы.

3.3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) – более информативный метод диагностики опухолей легких, чем традиционные рентгенологические методы, и в последние годы в специализированных клиниках является обязательным методом диагностики. Преимуществами метода является возможность получить изображения поперечных срезов анатомических структур грудной полости и контрастность снимков благодаря высокой структурной и пространственной разрешающей способности. С помощью КТ диагноз периферического рака легкого удается установить у 90 – 95 % больных. При локализации новообразования в плащевой зоне легкого КТ позволяет выявить пупковидное втяжение висцеральной плевры, прорастание в париентальную плевру и мягкие ткани межреберных промежутков. При пневмониеподобной периферической опухоли, особенно при бронхиолоальвеолярном раке, злокачественной лимфоме, уже на ранних стадиях заболевания можно наблюдать вакуолеподобные просветления и смещение бронхов, без признаков прорастания.

Неоспоримо преимущество КТ при перибронхиально-разветвленной форме центрального рака легкого, а также при экзобронхиально-узловой форме роста опухоли, когда ее диаметр не превышает 1 см, т. е. меньше калибра сосудов корня доли, и отсутствуют признаки нарушения вентиляции легочной ткани.

Велико значение данного метода в определении распространения первичной опухоли на соседние структуры грудной клетки и средостения, диссеминации по плевре. Точность оценки распространенности опухолевого процесса при данных методах исследования выше, чем при использовании рентгенологического исследования.

Компьютерная томография – высокоинформативный метод оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов. Установлено, что чувствительность, специфичность и точность КТ при оценке состояния бронхопульмональных лимфатических узлов довольно низка и составляет 58 – 67 %. При увеличении лимфатических узлов корня легкого КТ более информативна. Наиболее четко определяются увеличенные претрахеальные, ретротрахеальные, трахеобронхиальные, парааортальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы переднего и заднего средостения. Трудности для оценки представляют паратрахеальные и параэзофагеальные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы верхнего средостения.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) в отличие от компьютерной томографии основана на избирательном поглощении электромагнитного излучения органами и структурами грудной полости с переориентацией магнитных моментов атомных ядер в постоянном магнитном поле (радиоспектроскопия). Благодаря низкой энергии излучения оно не оказывает вредного влияния на организм больного. Метод позволяет получить фронтальные, поперечные и сагиттальные срезы грудной клетки, причем толщина исследуемого слоя колеблется в пределах от 5 до 15 мм, а также различить анатомические образования корня легкого и средостения без внутривенного введения контрастного вещества. Однако возможности МРТ в диагностике начальных форм рака легкого ограничены.

Доказана роль МРТ в дифференциальной диагностике центрального рака и ателектаза или пневмонии другой этиологии, а также в определении границы проксимального распространения опухоли в стенке крупного бронха или перибронхиально, что невозможно при традиционных методах рентгенологического исследования и бронхоскопии. Неоспоримо преимущество МРТ в оценке распространения периферического рака на грудную стенку.