Коллектив авторов - Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова

• Название: Оперативные доступы в нейрохирургии. Том 1. Голова
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Руководство посвящено технике выполнения различных доступов к структурам черепа и головного мозга с использованием современных хирургических технологий, технике закрытия операционной раны. В отдельной главе описана хирургическая анатомия головы. Особое внимание уделено аппаратному оснащению нейрохирургической операционной и методике применения современных гемостатиков и имплантатов при операциях на голове.

Руководство предназначено для врачей, обучающихся по специальности «Нейрохирургия», и практикующих нейрохирургов.

---

Ламбда, lambda, – точка соединения затылочной кости и обеих теменных костей. Лежит на пересечении сагиттального и ламбдовидного швов.

Мастоидальная точка, mastoidale, лежит на вершине сосцевидного отростка.

Назион, nasion, находится на пересечении срединной плоскости с носо-лобным швом.

Опистион, opistion, лежит на пересечении срединной плоскости с задним краем большого отверстия.

Порион, porion, располагается на верхнем крае наружного слухового прохода. Стефанион, stephanion, – точка пересечения верхней височной линии с венечным швом.

Супраорбитальная точка, supraorbitale, расположена на пересечении срединной плоскости с линией, соединяющей верхние края глазниц.

Сфенион, sphenion, – точка пересечения клиновидно-теменного, клиновиднолобного и венечного швов.

Сфенобазион, sphenobasion, – точка пересечения срединной плоскости с линией сращения затылочной и клиновидной костей.

Эурион, euryon, – наиболее удаленная от срединной плоскости точка на боковой поверхности черепа. Может располагаться как на теменной, так и на височной кости.

Кроме стандартных краниометрических точек, нейрохирурги особо выделяют «ключевую точку», располагающуюся на 1 см кверху от лобно-скулового шва и 0,5 см кзади от височной линии, – один из основных ориентиров при выполнении птерионального доступа.

Также в клинической терминологии часто используется такое понятие, как pterion. Эта область располагается в месте соединения клиновидной, лобной, височной и теменной костей.

2.3. Описательная анатомия головного мозга

Головной мозг, encephalon, является высшим отделом ЦНС. В нем выделяют ствол головного мозга, truncus encephali, мозжечок, cerebellum, и большой мозг, cerebrum.

Классификация отделов головного мозга

Ствол головного мозга (рис. 13, 14) – это филогенетически древняя часть, в которой располагаются структуры, относящиеся к сегментарному аппарату головного мозга, и подкорковые центры слуха, зрения, обоняния и тактильной чувствительности. В состав ствола головного мозга входят: продолговатый мозг, мост и средний мозг. С ними анатомически и функционально связаны 10 пар черепных нервов – с III по XII. I пара черепных нервов – обонятельные нервы, ассоциирована с конечным мозгом, II пара черепных нервов – зрительный нерв – с промежуточным.

Мозжечок является интеграционным центром ромбовидного мозга. Он обеспечивает координацию движений, регуляцию мышечного тонуса, равновесия.

Промежуточный мозг, развившийся из заднего отдела переднего мозгового пузыря, функционально и морфологически связан с органом зрения. В нем формируются коммуникационные центры всех видов чувствительности и интеграционный центр вегетативных функций. Конечный мозг, также развившийся из переднего мозгового пузыря, составляет новый мозг. Это филогенетически новейшее образование, в котором находятся высшие интеграционные центры. Они осуществляют сознательный анализ поступившей информации и ответные произвольные движения.

Продолговатый мозг, medulla oblongata (bulbus, myelencephalon), является непосредственным продолжением спинного мозга. Он имеет форму усеченного конуса, обращенного основанием вверх. Его средняя длина у мужчин составляет 29 мм, у женщин несколько меньше – 27 мм. Ширина продолговатого мозга в месте перехода в мост 17 – 18 мм, толщина на границе со спинным мозгом 10 мм, а на границе с мостом – 14 мм. Средняя масса около 6 г. Своей вентральной поверхностью продолговатый мозг прилегает к нижней части ската затылочной кости и к зубу II шейного позвонка. Чтобы понять строение продолговатого мозга, необходимо вспомнить, что по развитию в онтогенезе он представляет собой сегмент нервной трубки. Однако в процессе органогенеза боковые стенки первоначальной нервной трубки становятся значительно толще, а дорсальная стенка истончается и сохраняется лишь в виде тонкой пластинки. Она представляет собой эпендимальный эпителий, к которому прилегает снаружи сосудистая оболочка IV желудочка.

Продолговатый мозг имеет вентральную, дорсальную и боковые поверхности.

На вентральной поверхности продолговатого мозга располагается передняя срединная щель, которая является непосредственным продолжением такой же щели спинного мозга.

По обе стороны от щели располагаются два продольных валика. Это пирамиды, pyramides, образованные нервными волокнами нисходящего направления. На границе продолговатого мозга со спинным мозгом большая часть волокон каждой пирамиды переходит на противоположную сторону, в результате чего образуется перекрест пирамид, decussatio pyramidum. По перекресту пирамид определяется нижняя граница продолговатого мозга. По нашим данным, независимо от формы черепа в 90 % случаев эта граница проецируется на переднюю дугу первого шейного позвонка. Латеральнее пирамид находится передняя латеральная борозда, которая является продолжением одноименной борозды спинного мозга. Эта борозда хорошо различима в верхней части органа, где из нее выходят корешки XII пары – подъязычного нерва. В нижней части борозда прерывается поперечно идущими передними наружными дугообразными волокнами, fibrae arcuatae externae anteriores.

Рис. 13. Ствол головного мозга (вид спереди):

1 – fissura longitudinalis cerebri; 2 – gyrus subcallosus; 3 – chiasma opticum; 4 – infundibulum; 5 – tuber cinereum; 6 – corpus mamilare; 7 – fossa interpeduncularis; 8 – tractus opticus; 9 – n. trochlearis; 10 – ganglion trigeminale; 11 – radix motoria n. trigemini; 12 – radix sensoria n. trigemini; 13 – n. facialis; 14 – n. vestibulocochlearis; 15 – n. glossopharyngeus; 16 – n. vagus; 17 – n. accessorius; 18 – n. hypoglossus; 19 – radix anterior n. cervicalis; 20 – fissura mediana anterior; 21 – funiculus lateralis; 22 – medulla spinalis; 23 – sulcus anterolateralis; 24 – funiculus anterior; 25 – decussatio pyramidum; 26 – fibrae arcuatae externae; 27 – oliva; 28 – pyramis medullae oblongatae; 29 – pedunculus cerebellaris inferior; 30 – n. abducens; 31 – pedunculus cerebellaris medius; 32 – sulcus basilaris; 33 – n. oculomotorius; 34 – sulcus n. oculomotorii; 35 – substantia perforata posterior; 36 – pedunculus cerebri; 37 – tractus opticus; 38 – uncus; 39 – substantia perforata anterior; 40 – tractus olfactorius; 41 – gyrus rectus

Рис. 14. Ствол головного мозга (вид сзади, мозжечок удален):

1 – glandula pinealis; 2 – colliculus superior; 3 – colliculus inferior; 4 – n. trochlearis; 5 – pedunculus cerebellaris superior; 6 – colliculus facialis; 7 – pedunculus cerebellaris inferior; 8 – striae medullares ventriculi quarti; 9 – trigonum n. hypoglossi; 10 – sulcus medianus; 11 – tuberculum gracile; 12 – tuberculum cuneatum; 13 – fasciculus cuneatus; 14 – fasciculus gracilis; 15 – sulcus medianus posterior; 16 – trigonum n. vagi; 17 – area vestibulocochlearis; 18 – pedunculus cerebellaris medius; 19 – trigonum lemnisci; 20 – thalamus

Из верхней части передней латеральной борозды выступает овальной формы возвышение, называемое оливой. Олива, oliva, имеет длину около 16 мм и ширину 6 мм. Ее верхний конец находится вблизи моста. Латеральнее оливы располагается задняя латеральная борозда продолговатого мозга, которая не соответствует задней латеральной борозде спинного мозга. Из этой борозды выходят краниальные корешки XI пары – добавочного нерва, корешки X пары – блуждающего нерва и IX пары – языкоглоточного нерва.

Дорсальная поверхность продолговатого мозга образует нижний отдел дна четвертого желудочка (ромбовидной ямки). Она имеет различное строение в нижней и верхней частях. По сторонам от срединной борозды в нижней части располагаются правый и левый задние канатики. Примерно на середине длины продолговатого мозга они расходятся латерально и вверх, а затем продолжаются в виде толстых валиков, называемых нижними мозжечковыми ножками, pedunculi cerebellares inferiores. Эти валики погружаются в вещество мозжечка. Между правой и левой нижними мозжечковыми ножками образуется площадка треугольной формы, которая представляет собой нижнюю половину ромбовидной ямки. В месте отхождения задних канатиков от срединной линии имеются небольшие утолщения, называемые тонким и клиновидным бугорками, tuberculum gracile et tuberculum cuneatum.

Мост, pons, представляет собой переднюю часть ромбовидного мозга. Он имеет вид поперечно расположенного валика, постепенно суживающегося в латеральном направлении. Его средняя длина составляет 27 мм у мужчин и 25 мм у женщин, ширина 36 мм, толщина 23 мм, масса 16 – 18 г. У моста различают вентральную поверхность, обращенную к скату затылочной кости, и дорсальную поверхность, обращенную к мозжечку. На вентральной поверхности по срединной линии имеется неглубокая базилярная борозда, sulcus basilaris, в которой располагается одноименная артерия. Следует отметить, что во многих случаях, особенно у пациентов старших возрастных групп, ход базилярной артерии отклоняется от средней линии и не проецируется на вышеназванную борозду. По сторонам от базилярной борозды видны небольшие возвышения, обусловленные проходящими в толще моста пучками корково-спинномозговых трактов. На поверхности этих возвышений определяется отчетливая поперечная исчерченность. Она образована нервными волокнами, направляющимися в средние мозжечковые ножки. Условной латеральной границей моста считают продольную линию, проходящую через место выхода корешков тройничного нерва, n. trigeminus. Этот нерв является самым крупным среди всех черепных нервов. Диаметр его ствола достигает 5 – 6 мм.