Мирослав Одинак - Заболевания и травмы периферической нервной системы

• Название: Заболевания и травмы периферической нервной системы
• Автор: Мирослав Одинак
• Жанр: Медицина

В руководстве впервые обобщены данные литературы и многолетнего опыта авторов по изучению этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения заболеваний и травм периферической нервной системы.

Особое внимание уделено вопросам клинической оценки, электрофизиологической диагностики поражений периферической нервной системы и современным методам их лечения. Впервые в отечественной и зарубежной литературе представлены результаты экспериментальных исследований травматических невропатий, позволившие усовершенствовать современные представления о патогенезе невральных нарушений. Приведены клинические и электрофизиологические критерии для дифференциальной диагностики различных заболеваний и травм периферической нервной системы.

Книга предназначена для студентов медицинских вузов, неврологов, нейрохирургов, клинических нейрофизиологов.

---

Общий малоберцовый нерв. При его поражениях нарушаются следующие функции: разгибание и поднимание внутреннего края стопы, разгибание пальцев стопы, отведение стопы с одновременным подниманием ее наружу. Стопа свисает, пальцы согнуты в основных фалангах («конская стопа»); при ходьбе стопа пришлепывает, появляются «петушиная походка», «степпаж». Чувствительность нарушена на передненаружной поверхности голени и тыле стопы.

Изолированное поражение глубокого малоберцового нерва характеризуется только нарушением разгибания и поднимания внутреннего края стопы. Чувствительность расстроена лишь в области первого межпальцевого промежутка.

Поверхностный малоберцовый нерв. Поражения нерва проявляются нарушением отведения и поднимания наружного края стопы (пронация). Разгибание стопы и пальцев возможно. Чувствительность нарушается на тыле стопы, исключая область первого межпальцевого промежутка.

3.4. Инструментальная диагностика заболеваний и травм периферической нервной системы

Электронейромиография (ЭНМГ) – метод исследования спонтанной и вызванной биоэлектрической активности мышечных и нервных волокон, предложенный в 1969 г. H. Cohen и J. Brumlik.

Истоки ЭНМГ следует отнести к классическим экспериментам Л. Гальвани, который не только доказал существование «животного электричества», но и продемонстрировал возможность его распространения по нервному стволу.

ЭНМГ включает три условно самостоятельные методики: поверхностную электромиографию (ЭМГ), игольчатую ЭМГ и стимуляционную ЭМГ.

3.4.1 Поверхностная (глобальная, суммарная, накожная) электромиография

Поверхностная ЭМГ – неинвазивный метод исследования, позволяющий оценить суммарную биоэлектрическую активность мышц в покое и при различных режимах напряжения.

Отводящие электроды при этой методике располагаются на поверхности кожи над двигательными точками мышц, что обеспечивает регистрацию суммарной активности функционирующих двигательных единиц, позволяет судить о взаимодействии двигательных единиц одной или различных мышц (синергистов и антагонистов).

Параметры и разновидности поверхностной электромиограммы

Регистрация поверхностной электромиограммы проводится на скорости развертки экрана 50 мм в 1 секунду. Получаемые кривые (паттерны), в зависимости от состояния нейромоторного аппарата, регуляторных супрасегментарных структур и режима регистрации, имеют несколько клинически значимых разновидностей:

• Биоэлектрическое молчание – изоэлектрическая линия, свидетельствующая об отсутствии биоэлектрической активности мышцы при исследовании нейромоторного аппарата в режиме покоя и при попытке максимального произвольного напряжения на максимальной чувствительности электромиографа (5 – 10 мкВ/дел.); биоэлектрическое молчание возникает только в условиях органической неврологической патологии (денервационный синдром мышцы).

• Тоническая активность покоя – низкоамплитудная (5 – 10 мкВ) неустойчивая активность, регистрируемая в покое как в норме, так и при патологии (кроме полной денервации мышцы) на высокой чувствительности усилителя (5 – 10 мкВ/дел.) и отражающая активность концевых пластинок мышц.

• Рефлекторная тоническая активность – биоэлектрическая активность, регистрируемая как в норме, так и при патологии (кроме полной денервации мышцы) на высокой чувствительности усилителя (5 – 10 мкВ/дел.) в покоящихся мышцах при напряжении других мышц тела и при глубоком вдохе; может быть низкоамплитудной – 10 – 20 мкВ и высокоамплитудной – более 20 мкВ.

• Потенциалы фасцикуляций (ПФ) – спонтанные разряды двигательных единиц, регистрируемые в условиях покоя со средней частотой 2 – 6 колебаний в 1 секунду, обусловленные непроизвольной активацией одного или 2 – 3 мотонейронов. Функциональные ПФ связаны со снижением тормозных межнейронных влияний (при болевом, неврастеническом синдроме и др.). Органические ПФ, как правило, высокоамплитудные (более 100 мкВ), ритмичные и постоянные, либо связаны с ирритацией мотонейронов при сирингомиелии, миелопатии, радикулопатии, либо обусловлены дегенеративно-дистрофическими изменениями мотонейронов (боковой амиотрофический склероз, спинальная амиотрофия и др.).

• Насыщенная электромиограмма – вид интерференционной ЭМГ при произвольной активации мышц в норме с высокой частотой основных осцилляций (100 – 200 колебаний в секунду) без свободных участков нулевой линии; формируется за счет асинхронной активации различных двигательных единиц.

• Гиперсинхронная электромиограмма – вид интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной и гиперкинетической активации мышц с наличием дополнительных гиперсинхронных осцилляций, наслаивающихся на насыщенную электромиограмму и превышающих ее по амплитуде.

• Частично уреженная электромиограмма – вид интерференционной ЭМГ, в которой периоды насыщенной электромиограммы прерываются участками нулевой линии с одиночными осцилляциями.

• Частокольная электромиограмма – интерференционная ЭМГ, в которой представлены только одиночные осцилляции с частотой менее 50 колебаний в секунду, отграниченные друг от друга участками нулевой линии; редкие осцилляции обусловлены гибелью значительной части периферических мотонейронов (до 70 – 90 %).

• Треморовидная электромиограмма – волнообразная форма интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной активации мышц, причем на спаде волны осцилляции не прерываются изолинией, а только уменьшается их амплитуда; обусловлена экстрапирамидными нарушениями или ослаблением супрасегментарных пирамидных влияний на периферические мотонейроны.

• Залповидная электромиограмма – вид интерференционной поверхностной ЭМГ при произвольной и непроизвольной активации мышц, в которой «залпы» биоэлектрической активности частотой 4 – 9 колебаний в секунду чередуются с участками изолинии; возникает при выраженных супрасегментарных экстрапирамидных расстройствах – экстрапирамидном треморе.

Методика проведения поверхностной ЭМГ

Методика регистрации поверхностной ЭМГ включает установку на электромиографе параметров регистрации, выбор специальных электродов, мышц и режима регистрации.

Регистрацию поверхностной электромиограммы проводят биполярными электродами с фиксированным межэлектродным расстоянием 20 мм и постоянной площадью (10 × 5 мм). Биполярный электрод устанавливается в двигательной точке таким образом, чтобы продольная ось располагалась вдоль мышцы.

Поверхностная ЭМГ проводится в пяти режимах:

– покоя;

– рефлекторной активации мышц;

– пассивного растяжения мышц;

– максимального напряжения;

– дозированной нагрузки или специальных действий и движений.

Параметры электромиограммы в норме и при патологии

Режим покоя. Клинически значимым патологическим проявлением биоэлектрической активности мышц в покое являются потенциалы фасцикуляций с амплитудой свыше 100 мкВ, ритмичной частотой разрядов (в среднем 2 – 6 в 1 секунду). Данные потенциалы характерны для поражения мотонейронов, однако регистрируются также при повреждении спинномозговых корешков и периферических нервов. Кроме этого, в покое может регистрироваться непроизвольная биоэлектрическая активность мышц в виде хаотически возникающей интерференционной ЭМГ или регулярной залповидной активности (при гиперкинезах), что особенно важно при субклинических проявлениях экстрапирамидных расстройств, когда визуально выявить гиперкинез не представляется возможным.

Режим рефлекторной активации мышц. В норме регистрируется низкоамплитудная (10 – 20 мкВ) и высокоамплитудная (свыше 20 мкВ) рефлекторная тоническая активность. В условиях патологии амплитудные значения как низкоамплитудной, так и высокоамплитудной тонической рефлекторной активности повышаются. Высокоамплитудная рефлекторная тоническая активность представлена глобальной ЭМГ с разной степенью интерференции (от насыщенной до частокольной), что отражает ослабление надсегментарных регуляторных влияний.

Режим пассивного растяжения мышц. В норме при пассивном растяжении мышцы регистрируется минимальная биоэлектрическая активность (30 – 80 мкВ). При поражении периферического мотонейрона биоэлектрическая активность мышц, как правило, не регистрируется. При надсегментарных поражениях регистрируются залпы интерференционной электромиограммы различной амплитуды до 500 мкВ.

Режим максимального произвольного напряжения. Амплитуда ЭМГ определяется по модальным осцилляциям, т. е. таким, число которых максимально. При стандартной скорости регистрации 50 мм/с модальные колебания потенциалов формируют полностью заштрихованную область электромиограммы, над которой можно видеть только максимальные по амплитуде редкие разряды. В норме регистрируется насыщенная ЭМГ с амплитудой выше 300 мкВ. Активность менее 300 мкВ свидетельствует о патологии нейромоторного аппарата.