Коллектив авторов - Нервные болезни

• Название: Нервные болезни
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Медицина

Издание выполнено в соответствии с «Федеральным государственным образовательным стандартом среднего профессионального образования», утвержденным 25.05.2009 г. Основная цель учебника ⎯ достижение студентами средних медицинских учебных заведений необходимого уровня профессиональной компетенции ⎯ знаний и умений при уходе за пациентами с заболеваниями нервной системы и в профилактике последних.

Учебник содержит двадцать четыре главы и приложение: «Наиболее часто встречающиеся неотложные состояния в неврологической практике», а также терминологический указатель и перечень рекомендуемой литературы; традиционно он разделен на общую и специальную части. Кроме того, в соответствии с вышеуказанным стандартом выделены обязательная для обучения и вариативная части.

Общая часть учебника представлена в соответствии с положениями о «Профессиональных модулях»: анатомия и физиология нервной системы, симптоматология и синдромология нервных болезней, основные методы исследования пациентов, сестринский процесс. В сравнении с 1-м и 2-м изданиями обновлены данные об эргономике.

В специальной части последовательно приводятся данные об этиопатогенезе, клинике, течении, прогнозе, терапии распространенных неврологических заболеваний и методах реабилитации пациентов. Широко использована современная международная классификация болезней (10-й пересмотр), приводятся новые препараты, недавно вошедшие в неврологическую практику. Впервые введена отдельная глава о немедикаментозных методах лечения неврологических заболеваний. Главы, касающиеся отдельных нервных болезней, непременно завершаются описанием сестринского процесса при них.

Учебник предназначен для студентов и преподавателей медицинских училищ и колледжей; для работающих в неврологии медсестер амбулаторных и стационарных учреждений; для фельдшеров, работающих в системе неотложной помощи, возглавляющих фельдшерские пункты либо работающих в здравпунктах.

---

Миелография. Используется для диагностики некоторых заболеваний спинного мозга. Для производства миелографии в субарахноидальное пространство спинного мозга вводят рентгеноконтрастное вещество, облегчающее определение локализации и характера патологического процесса (опухоль, арахноидит и др.). Этому способствуют специальные укладки больного на столе, которые облегчают перемещение контрастного вещества в субарахноидальном пространстве. На рентгеновских снимках при этом можно обнаружить его блокаду, сужение дурального мешка, скопление контрастной массы в области опухоли и другие изменения, подчас весьма важные для определения характера и места патологического процесса. В настоящее время миелография уступает свое место компьютерной миелографии.

5.3. Методы нейровизуализации

Методы нейровизуализации позволяют прижизненно увидеть структуры центральной нервной системы и окружающих образований. Нейровизуализационные методы основаны на использовании рентгеновских лучей (компьютерная томография – КТ), феномена магнитного резонанса (магнитно-резонансная томография – МРТ), радионуклидных методик (позитронно-эмиссионная томография – ПЭТ; однофотонная эмиссионная томография – ОЭТ. С помощью вышеуказанных технологий производится сканирование структур ЦНС, затем данные, полученные по большому количеству срезов, суммируются с помощью компьютера и представляются в виде изображения на мониторе, рентгеновской пленке, бумаге (см. рис. 39, 50, 51, 53, 54).

Метод КТ чрезвычайно информативен в диагностике большинства опухолей, паразитарных поражений, травматических и нетравматических кровоизлияний, арахноидальных кист, мозговых атрофий, внутренней и наружной гидроцефалии; при дифференциальной диагностике ишемических и геморрагических инсультов.

МРТ обладает еще большими разрешающими возможностями в диагностике этих и других патологических процессов ЦНС. В частности, МРТ незаменима для подтверждения диагноза рассеянного склероза и контроля за изменениями, происходящими в процессе лечения. Диагностические возможности МРТ значительно возрастают при использовании контрастных веществ. МРТ и радионуклидные методики дают возможность получения детальной информации не только о состоянии структур мозга, но и об обменных процессах в них. Это резко повышает как возможность выявления очаговых изменений, так и определения их характера.

Следует помнить, что магнитно-резонансная томография противопоказана лицам с имплантированными кардиостимуляторами и микронасосами для автоматической подачи лекарств.

5.4. Ультразвуковые методы исследования

Применение ультразвуковых (УЗ) методов исследования основано на свойстве ультразвука отражаться от граней сред с различными преломляющими свойствами.

Эхоэнцефалография. При исследовании датчик (генератор ультразвуковых колебаний) располагается над ушной раковиной по линии ушной вертикали и работает в генерирующем (посылающем УЗ-сигналы) и воспринимающем УЗ-колебания режиме. На дисплее эхоэнцефалографа или бумажной ленте регистрируются графически УЗ-сигналы:

1) начальный, отраженный от находящихся под датчиком покровов головы и височной кости;

2) серединный (М-эхо), отраженный от серединных структур головного мозга (эпифиз, прозрачная перегородка, стенки третьего желудочка);

3) конечный, отраженный от противоположной стенки черепа. Основным критерием диагностики является положение М-эха, представляющего собой форму узкого высокого пика, в норме равноудаленного от начального и конечного комплексов. Смещение М-эха от центра свидетельствует о наличии объемного процесса в полушарии, от которого переместился серединный комплекс. Обычно учитывается смещение более 1 мм.

Эхоэнцефалография, в силу ее простоты применения, является незаменимым методом экспресс-диагностики травматических внутричерепных гематом. При исследованиях в динамике нарастающее смещение серединного сигнала обычно свидетельствует о гематоме, стабильное или уменьшающееся смещение М-эхо – об ушибе головного мозга. Простота применения и высокая диагностическая ценность метода, относительно низкая стоимость аппаратуры объясняют тот факт, что эхоэнцефалографами обычно снабжены все машины специализированной скорой неврологической помощи и приемные отделения больниц.

Смещение М-эха также вызывают и другие внутричерепные процессы объемного типа: опухоли, абсцессы, геморрагические инсульты.

Расщепление М-эха на два зубца с расстоянием между ними более 6 мм свидетельствует о расширении III желудочка, т. е. о гидроцефалии.

Нейросонография (допплерография). Метод основан на эффекте, открытом австрийским ученым Кристианом Допплером. Суть его состоит в том, что частота ультразвукового спектра, отраженного от движущегося объекта, изменяется пропорционально скорости движения. В допплеросонографических установках используют ультразвук, направляемый на сосуд. УЗ отражается от движущихся эритроцитов и анализируется принимающим устройством. Изменение спектра отраженного УЗ-сигнала зависит прежде всего от скорости кровотока, которая, в свою очередь, зависит от состояния стенки сосуда, ширины его просвета, реологических свойств крови и др. В связи с этим допплерография позволяет получить ценные данные о состоянии кровотока, его линейной скорости, наличии стеноза (сужения сосуда), закупорки и т. д.

УЗ-сигналы регистрируются на дисплее прибора и бумажной ленте. Одновременно сигналы воспринимаются на слух, что также дает возможность исследователю по изменению характера звука судить о состоянии кровотока. На участке стеноза по физическим законам скорость кровотока возрастает, за участком падает.

Наиболее доступны исследованию (лоцированию) общая и внутренняя сонные артерии, ветви наружной сонной артерии. Глубокое расположение и вариабельность позвоночных артерий несколько ограничивают возможность их исследования.

Близкий к вышеописанному метод дуплексного УЗ-сканирования дает возможность не только получить информацию о скорости кровотока по прецеребральным артериям, но и увидеть их стенки и просвет сосудов, атеросклеротические бляшки, особенности их расположения, наличие изъязвлений и пр.

Другим важным современным методом исследования, широко применяемым в неврологии и нейрохирургии, является транскраниальная УЗ-сонография, позволяющая получить важную информацию о кровотоке во внутричерепных артериях – задней, средней и передней мозговой, глазничной и мозжечковых.

5.5. Электроэнцефалография

Сущность электроэнцефалографии (ЭЭГ) состоит в регистрации биоэлектрической активности головного мозга при помощи электроэнцефалографа, усиливающего в тысячи раз отводимые от мозга биопотенциалы с их графическим изображением на бумажной ленте или (при цифровой, компьютерной ЭЭГ) регистрацией в процессоре компьютера с последующим автоматическим анализом и визуализацией на экране дисплея. Внедрение этого метода в клиническую практику и экспериментальную нейрофизиологию позволило получить принципиально новые данные о функциональной организации головного мозга.

Метод ЭЭГ сыграл основную роль в развитии современных представлений о патогенезе эпилепсии и до настоящего времени имеет решающее значение для диагностики этого заболевания.

ЭЭГ записывается в расслабленном состоянии исследуемого, при закрытых глазах. После записи фоновой активности применяются функциональные пробы: кратковременное открывание глаз, световую ритмическую стимуляцию (фотостимуляция), звуковую стимуляцию (фоностимуляция), глубокое дыхание в течение 3 – 5 мин (гипервентиляция).

В ЭЭГ взрослого бодрствующего человека биоэлектрическая активность состоит главным образом из ритмических волн частотой 8 – 13 колебаний (Гц) в секунду (альфа-ритм) и амплитудой 50 – 100 мкВ, преимущественно выраженных в задних отделах головного мозга (максимально – в затылочных отведениях). В передних отделах головного мозга преобладают более быстрые колебания частотой 14 – 35 Гц и амплитудой 15 мкВ (бета-ритм).

Патологические изменения деятельности головного мозга характеризуются более медленными колебаниями частотой 0,5 – 3 Гц (дельта-ритм) и 4 – 7 Гц (тета-ритм) разной амплитуды. Появление таких волн в определенных отведениях ЭЭГ свидетельствует об очаговом поражении головного мозга (рис. 16, а: V, VII, VIII).

Эпилептическая активность на ЭЭГ – следствие изменения функции нейронов в эпилептическом очаге. Все нейроны эпилептического очага возбуждаются синхронно. В результате возникает гиперсинхронный (высокоамплитудный) разряд, характеризующийся особыми ЭЭГ – феноменами. К ним относятся пики или спайки – острые потенциалы разной, иногда гигантской (1000 мкВ) амплитуды (рис. 16, б; см. рис. 16, а: I – VI).