Дмитрий Трухан - Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение

• Название: Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение
• Автор: Дмитрий Трухан
• Жанр: Медицина

В учебном пособии отражены современные взгляды на этиологию, патогенез, классификации основных гастроэнтерологических заболеваний, изучаемых в соответствии с рабочей программой. Приведены сведения по эпидемиологии, клинической картине заболеваний, критериям их диагностики, дифференциальной диагностики, лечению, профилактике.

При подготовке данного учебного пособия были использованы материалы последних научных и научно-практических конференций и симпозиумов, а также стандарты Министерства здравоохранения РФ, Всемирной организации здравоохранения, рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Национального общества гастроэнтерологов России, международных экспертов по проблемам ГЭРБ (Монреаль, 2006), функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии III, 2006), антихеликобактерной терапии (Маастрихт-4, 2011), публикации авторов в рецензируемых журналах (2012—2013 гг.).

Учебное пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе послевузовского и дополнительного профессионального образования, по специальностям: «Терапия», «Гастроэнтерология», «Общая врачебная практика» (семейная медицина).

---

Рецепторы слизистой оболочки полости рта являются мощным источником рефлексов, которые оказывают влияние на секреторную и моторную деятельность ЖКТ. В то же время полость рта является эффекторным полем обратного влияния патологических рефлексов с внутренних органов.

Одной из жалоб пациента может быть неприятный запах изо рта. Причиной неприятного запаха изо рта, иногда сопровождаемого нарушением вкусовых ощущений, чаще всего является патология органов полости рта: кариес, нередко скрытый в межзубном пространстве или под протезами, болезни пародонта, а также недостаточная гигиена полости рта. Одним из эффективных методов борьбы с неприятным запахом изо рта является профессиональная чистка зубов с удалением зубного налета и камня, а также санация полости рта.

Значительно реже причиной халитоза являются заболевания лор-органов, обычно в период обострения, вызванного гноеродными микроорганизмами (streptococcus pyogenus, staphilococcus aureus): тонзиллит, ринит, синусит.

Привычным заблуждением является мнение о том, что неприятный запах изо рта – следствие заболеваний органов пищеварения, что неоправданно отдаляет поход к стоматологу для профессионального ухода за полостью рта. Такие распространенные заболевания, как хронический гастрит, язвенная болезнь, хронический холецистит, хронический гепатит, не сопровождаются неприятными запахами изо рта.

Необходимо помнить, что полость рта отделяется от желудка и других органов пищеварения пищеводом, который представляет собой полую мышечную трубку, находящуюся в тонусе и, следовательно, в сомкнутом состоянии, так что «запахи» пищеварительного тракта практически не проникают в полость рта. Исключение составляет вздутие живота при повышенном газообразовании, связанном с нарушениями пищеварения и переваривания пищи, дисбиозом. Повышение давления внутри просвета кишечника и желудка с отхождением газов через пищевод вызывает отрыжку воздухом, пищей, изжогу и неприятный запах изо рта. В таких случаях необходимо ограничивать продукты, вызывающие газообразование и патологические рефлюксы, научить пациента «выпускать» газы из кишечника, а также улучшить пищеварение с помощью пищеварительных ферментов, прокинетиков, нормализации микрофлоры кишечника. Особую группу составляют пациенты с гиполактазией (недостаточность лактазы), которым рекомендуют полностью исключить молочные продукты как источник газообразования и диареи.

Зловоние изо рта может наблюдаться при застое пищи в дивертикулах пищевода, запущенном раке желудка или пищевода и нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, гангрена, бронхоэктатическая болезнь).

Глава 2 ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Другие заболевания пищевода встречаются реже, их можно разделить по происхождению на три группы: врожденные, приобретенные и симптоматические, связанные с различными заболеваниями или состояниями.

Классификация заболеваний пищевода (Зернов Н. Г. [и др.], 1988):

1. Пороки развития:

– врожденная атрезия пищевода;

– врожденный стеноз пищевода;

– врожденная мембранная диафрагма пищевода;

– врожденный короткий пищевод;

– врожденные пищеводно-трахеальные или пищеводнобронхиальные свищи;

– врожденные пищеводные кисты;

– аномалии сосудов;

– грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (деструктуризация нижнего пищеводного сфинктера);

– дивертикулы пищевода.

2. Приобретенные заболевания:

– травматические повреждения пищевода;

– инородные тела;

– ожоги пищевода;

– эзофагиты;

– опухоли пищевода;

– пептическая язва;

– варикозное расширение вен;

– нарушение моторики пищевода:

• халазия кардии;

• ахалазия кардии (фаринго-эзофагеальная, кардиальная);

• гипермоторная дискинезия (син.: диффузный эзофагоспазм, идиопатическая гиперкинетическая дискинезия пищевода);

• гипомоторные дискинезии.

3. Поражение пищевода при соматических заболеваниях, состояниях:

– системная склеродермия;

– беременность.

Пороки развития пищевода

Врожденный стеноз пищевода. Как правило, стеноз расположен на уровне аортального сужения. Клинически проявляется симптомами хиатальной грыжи, эзофагита и ахалазии, которые появляются с введением в пищевой рацион ребенка твердой пищи.

Диагностируется аномалия развития на основании клинических проявлений, фиброэзофагогастроскопии, контрастного исследования пищевода.

Лечение хирургическое.

Врожденная мембранная диафрагма пищевода. Диафрагма состоит из соединительной ткани, покрытой ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже – в среднем отделе.

Клиника: основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок. Такие пациенты, как правило, тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется.

Диагностика основывается на изучении клинических проявлений и данных контрастного исследования пищевода.

Врожденный короткий пищевод. Считается, что при внутриутробном развитии развитие пищевода идет медленнее, а часть ж елудка, проникая через диафрагму, формирует нижний отдел п ищевода.

Клинические проявления очень сходны с клиникой хиатальной грыжи. Пациента беспокоят боли в грудной клетке после еды, изжога, редко рвота.

Диагностика включает в себя анализ клинических проявлений, данных фиброэзофагогастроскопии. Часто дифференцировать врожденный короткий пищевод от скользящей хиатальной грыжи можно только при операции.

Врожденные пищеводные кисты. Кисты располагаются интрамурально, параэзофагеально. Выстланы такие кисты бронхиальным или пищеводным эпителием.

Клиника: у детей кисты могут вызывать дисфагию, кашель, нарушение дыхания, цианоз. Кисты большого размера иногда дают сходные с опухолями клинические проявления. Кисты могут осложняться медиастинитом при инфицировании, кровотечением и озлокачествляться.

Врожденная атрезия пищевода, пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные свищи. Чаще в клинической практике встречается полная атрезия пищевода в сочетании с трахеобронхиальным свищом, когда проксимальный конец пищевода атрезирован, а дистальный соединен с трахеей. Реже встречается полная атрезия пищевода без трахеобронхиального свища.

Клинические проявления обоих заболеваний проявляются сразу же после рождения. При полной атрезии пищевода в сочетании с трахеобронхиальным свищом при глотании новорожденным слюны, молозива, жидкости моментально возникает нарушение дыхания, цианоз. При полной атрезии без пищеводно-трахеального свища при первом же кормлении возникает отрыжка, рвота.

Диагностируются заболевания на основании клинических проявлений, зондирования пищевода, контрастного исследования пищевода, обзорной рентгенограммы грудной и брюшной полости.

Аномалии сосудов. Врожденные аномалии аорты и крупных сосудов (например, аномальная правая надключичная артерия) могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Дисфагия, как правило, проявляется в первые пять лет жизни. Иногда встречается двойная дуга аорты, которая окружает трахею и пищевод, и во время еды возникает цианоз и кашель, а позже присоединяется дисфагия.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальная грыжа). Выделяют в основном два типа грыж пищеводного отверстия диафрагмы – аксиальную (скользящую) и параэзофагеальную.

Клинически грыжа пищеводного отверстия диафрагмы проявляется изжогой, регургитацией, дисфагией, болью в нижней части грудины, которая может иррадиировать в спину, в левое плечо, в левую руку, как при стенокардии. Обычно боль имеет жгучий характер, реже проявляется ощущением инородного тела, вздутием, давлением и часто возникает в положении лежа, при наклоне вперед, после еды, т. е. в тех ситуациях, когда повышается внутрибрюшное давление.

Изжога и боль – типичные симптомы скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся гастроэзофагеальным рефлюксом с эзофагитом, дисфагия в основном возникает при фиксированной параэзофагеальной грыже, обусловленной сдавлением пищевода содержимым грыжевого мешка.

Диагноз заболевания подтверждается при рентгеновском исследовании. При этом параэзофагеальная фиксированная грыжа распознается при обычном рентгеновском исследовании, а для обнаружения скользящей грыжи используют метод позиционного исследования с барием, позволяющий в обоих положениях тела выявить проксимальные стенки желудка в пищеводном отверстии диафрагмы и регургитацию контрастного вещества в пищевод, однако дно желудка редко попадает в грыжевое выпячивание.