Сергей Кулаков - Руководство по реабилитации аддиктов

• Название: Руководство по реабилитации аддиктов
• Автор: Сергей Кулаков
• Жанр: Русское современное

В руководстве излагаются основы реабилитации химических и нехимических зависимостей, обобщающие многолетний опыт ее проведения автором. Читателю предлагают ознакомиться с основными приёмами, вмешательствами биопсихосоциодуховной модели, применяемыми в условиях клиники. Книга иллюстрирована многочисленными примерами из практики. Учебник предназначен для врачей, психологов, социальных работников, оказывающих помощь аддиктам в реабилитационных центрах и клиниках.

---

В этом случае, ее лучше называть арт-анализом, так как она представляет собой синтез психоаналитических и арт-терапевтических техник диагностики и психотерапии.

В отличие от аналитической техники свободных ассоциаций, арт-анализ позволяет проводить методику свободных ассоциаций без разделения образных представлений вербальными интерпретациями. В результате оказывается возможным, минуя когнитивный контроль (что особенно важно для пациентов), «выйти» на фокусную проблему пациента (ядерную конфликтную тему отношений), удержать его в рамках этой проблемы и безопасно выявить все возникающие ассоциации, а не только те, которые пациент решил вербализовать для психотерапевта. В процессе арт-анализа структурируется изначально диффузное представление пациента о проблеме и собственном Я, его выхолощенные когнитивные схемы обогащаются более эмоционально окрашенными символами. Проработка травматических ситуаций происходит одновременно с включением механизмов ранних объектных отношений, а эмоциональное отреагирование – в безопасных границах переноса на объект рисования, а не на психотерапевта. Таким образом, удается осуществить большую часть этапов аналитической процедуры, избегая опасности активизировать незрелые механизмы психологической защиты. По сравнению с другими арт-терапевтическими техниками, арт-анализ позволяет более точно и менее спекулятивно идентифицировать и невротические проблемы, затрачивая при этом минимальное время на проведение психотерапии.

В процессе арт-анализа возникают ситуации психологического сопротивления проводимой терапии, которые проявляются следующим образом:

в отказе рисовать потому, что пациент:

не умеет рисовать;

не знает, что рисовать;

устал;

не понимает, зачем все это надо;

в нарочито стереотипном повторении сюжета рисунка;

в рисовании «штампов» (например, элементов плакатов и рекламы);

в циркуляции сюжетов нескольких рисунков.

В такой ситуации пациенту необходимо объяснить, что качество рисунка не имеет значения, и даже лучше то, что он не умеет хорошо рисовать, так как это способствует более четкому изображению проблемы (еще лучше сделать это с самого начала, чтобы по возможности избежать ситуации отказа, мотивированного неумением рисовать). Можно также предложить пациенту сделать рисунок на тему любой свободной ассоциации, которая приходит ему в голову, либо уточнить некоторые детали предыдущего рисунка, либо нарисовать, что он хочет в данный момент, или изобразить, что происходит с ним сейчас. Необходимым условием является невмешательство специалиста в процесс рисования, если пациент продолжает уточнять свои рисунки сам.

С содержательной или, лучше сказать, с психодинамической стороны можно выделить следующие этапы арт-аналитической процедуры:

экстернализация интроецированного объекта;

перенос на «экстернализированный» объект;

серия переносов в манере свободных ассоциаций на последующие экстернализируемые объекты;

неосознанная проработка динамики анализируемой ситуации;

достижение эго-дистонности пациента во время терапии: появление терапевтического расщепления между наблюдающей и ощущающей частями «Я», проявляющееся в отношениях между индивидуумом и ситуацией на рисунке (появление рисунков с социальной динамикой);

изменение эмоционального отношения к значимым символическим объектам.

В работе с аддиктами арт-анализ облегчает диагностику проблем у пациентов, обладающих слабой вербализацией. В российской психотерапевтической практике эту методику нередко именовали как проективный рисунок, используемый в «фазе ориентации» групповой психотерапии.

Так, пациентка А. (рис.5) в задании нарисовать или представить свою зависимую часть (портрет, фигуру, схему-как угодно) изобразила её в виде мандалы, (которую подобрала из книги антистрессовых раскрасок),где сверху нарисованы глаза (маски), а в центре «костер гнева» (ярко-красным цветом),который символизировал её повышенную агрессивность. (Если приглядеться картина напоминает краба). В поведении на отделении она цеплялась к любому слову, реплике, которые, как её казалось, угрожали её самоуважению. В последующей психодраме она заявила тему «боюсь быть слабой женщиной». Началась глубинная работа над нарушенными объектными отношениями. К концу срока пребывания на реабилитации стала значительно спокойнее, легче выдерживала критику, повысилось самоуважение.

Рисунок 5.Зависимая часть в виде мандалы

Арт-терапия позволяет пациентам самовыражаться, анализировать и отреагировать чувства с опорой на символы. Методики арт-терапии широко освещены в литературе, и мы не останавливаемся на них в данном учебнике.

Подробнее об арт-анализе можно прочитать в книге

С. А. Кулаков «Практикум по психотерапии психосоматических расстройств.»

Мозговой штурм

Мозговой штурм – оперативный метод решения проблемы на основе стимулирования творческой активности, при котором участникам обсуждения предлагают высказывать как можно большее количество вариантов решения, в том числе самых фантастичных. Затем из общего числа высказанных идей отбирают наиболее удачные, которые могут быть использованы на практике. Так, например, его можно использовать при работе с негативными автоматическими мыслями.

Негативные и ПОЗИТИВНЫЕавтоматические мысли

Совместно с психоте рапевтом пациент учится определять мысли, которые усиливают тягу к употреблению наркотиков, а также те мысли, которые поддерживают состояние тонуса в моменты употребления психоактивного вещества. Отследив влияние этих мыслей на состояние и изменив их, паци ент начинает предвосхищать проблемные реакции в определенных условиях. Однако при выявлении иррациональных убеждений, пациентов с зависимостью от ПАВ, стоит учитывать следующие характеристики мышления: мысли возникают очень быстро; мысли жесткие, негибкие; дихотомический тип мышления («все или ничего»); сверхобобщение. Выделяют следующие иррациональные убеждения пациентов употребляющих ПАВ: мысли об отказе «наркотики не являются проблемой»; наркотики лучший и единственный способ решить эмоциональные проблемы; низкая толерантность к фрустрации; дискомфорт / беспокойство: все негативные эмоции, которых следует избегать любой ценой; преодолеть зависимость слишком сложно, сделать это одному невозможно, я буду беспомощным и следовательно ничего не стоит делать; чувство вины, и стыд за то, что я – наркоман. При работе с иррациональными убеждениями можно использовать целый спектр техник, описанных в учебниках по когнитивно-поведенческой терапии, основной техникой является – дискуссия. Позитивные автоматические мысли – это мысли о безопасности разового употребления или пропуске группы взаимопомощи.

Приводим примеры иррациональных убеждений и рациональных альтернатив после диспута

Употребление наркотиков никогда не было для меня проблемой, даже если я мог потерять контроль

Потеря контроля может быть первым признаком проблемы. И если не замечать ранние признаки, это приведет к срыву.

Я могу прекратить употребление в любой момент, просто не хочу.

Употребление ПАВ происходит не зависимо от желаний, поэтому прекратить употребление без сторонней помощи и собственных усилий практически невозможно

Мне нужно употреблять наркотики, чтобы расслабиться

Есть много способов для снятия напряжения без помощи наркотиков. Я не хочу употреблять наркотики для расслабления.

Люди обречены на разочарование и несчастья, поэтому я употребляю наркотики.

Приведи доказательства, что все люди обречены на разочарование и несчастья и из-за этого употребляют наркотики

Если я перестану употреблять наркотики, я увижу, что моя жизнь ничего не стоит. Я приду туда, откуда все началось, и пойму, что я наркоман и всегда буду наркоманом.

Неудачи и срывы бывают у каждого, но мы можем восстанавливаться. Срыв может показать мне, в каком направлении мне нужно идти и что делать теперь. Это мой выбор.

Кинотерапия

Смысл кинотерапии состоит в использовании фильма с целью выражения и отреагирования чувств, мыслей и желаний зрителей (пациентов). Поэтому истинным объектом анализа является не сам фильм, а то, что его содержание вызывает в пациенте, отчего рождается другой фильм – фильм зрителя. Насколько человек эмоционально захвачен фильмом, настолько он обладает инструментом сравнения, позволяющим раскрыть себя самому себе. Пациент получает возможность увидеть и понять собственные конфликты через идентификацию с образом героя картины и проекцию сюжетной линии на собственную жизнь. Очень важно проводить обсуждение фильма. Подборка фильмов осуществляется заранее и согласуется с командой специалистов.