Коллектив авторов - Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014

• Название: Ежегодник по психотерапии и психоанализу. 2014
• Автор: Коллектив авторов
• Жанр: Психотерапия
• Год: 2015
• ISBN: 978-5-89353-441-2

Статьи ежегодника – это работы по теории и практике психотерапии и психоанализа, статьи, включающие теоретическое осмысление и описание методов работы и специфики клинической практики с различными категориями клиентов в различных контекстах. Ежегодник адресован психологам-консультантам, клиническим психологам и психотерапевтам, а также тем, кто обучается психологическому консультированию и психотерапии.

---

Поскольку опора только на описание симптомов при выявлении осложненного горевания не является надежной, важно обращать внимание на изменения горевания во времени, чтобы понимать, адаптивны ли эти изменения, – полезно знать динамику процесса и причины ее обусловливающие.

Чем обусловлена динамика процесса приспособления к ситуации утраты? Одним из первых (в 1917 г.) к описанию закономерностей процесса горевания обратился 3. Фрейд в работе «Печаль и меланхолия» (Фрейд, 1998). В этой работе он разработал такие важные понятия, как: «нормальный аффект печали», «меланхолия», «работа печали (горя)». Работа горя – перераспределение либидо, энергии, которая ранее была инвестирована в объект, ныне утраченный. Когда объект отсутствует, эту энергию необходимо переинвестировать, что сопровождается сопротивлением и душевной болью, поэтому затрачиваются время и силы, возникает переживание печали. Печаль нормальна при утрате любимого объекта. Меланхолия описана Фрейдом как вариант патологической реакции на утрату объекта. Меланхолия отличается более глубоким страданием, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, понижением самочувствия, а также снижением самооценки, ощущением обедненности собственного Я. Меланхолия возникает в случаях, когда связь с утраченным объектом несет в себе много бессознательного содержания, т. е. многое не открыто осознанию горюющего, ему трудно понять в полной мере, что именно он потерял. Меланхолия развивается в связи с амбивалентным отношением к объекту, нарциссической идентификацией с ним вместо установления привязанности. Меланхолия рассматривается здесь как обращение агрессии на себя в результате утраты объекта, к которому горюющий испытывал амбивалентные чувства.

Современные авторы отмечают, что то, что Фрейд описывал как патологию горевания – агрессия, глубокая удрученность страданием, плохое самочувствие, снижение самооценки, упреки в свой адрес и др., нередко встречается при утратах и может быть отнесено к проявлениям «нормального» горевания и что надо учитывать не только сами проявления, но и их интенсивность и длительность (Worden, 2003). Вместе с тем представления Фрейда о том, что работа горя имеет свою задачу и по ее достижении состояние горюющего облегчается, остаются актуальными.

Понимание переживания утраты как процесса, имеющего закономерную динамику, мы также находим и в теории привязанности английского ученого Дж. Боулби (Боулби, 2004). По его представлениям, привязанность – биологически обусловленная связь между материнской особью и детенышем, обеспечивающая сонастройку матери и ребенка друг на друга. Эта связь регулирует взаимодействие матери и ребенка в ситуации стресса. Эволюционный смысл существования привязанности – в поддержании близости к материнской фигуре. Возникновение этой связи имеет биологические предпосылки, в первый год жизни она развивается и проявляется в так называемом поведении привязанности – в том, как ведет себя ребенок, когда нуждается в восстановлении безопасности. У всех детей есть привязанность к матери, но степень их уверенности в безопасности материнской фигуры различна. На основе опыта взаимодействия с матерью у ребенка складывается система ожиданий того, насколько мать доступна в ситуации стресса, как она откликается на его нужды. Эти ожидания («ментальная модель привязанности») определяют поведение ребенка в ситуациях, когда он нуждается в защите и заботе, – у детей с различными ожиданиями наблюдаются различные типы поведения («тип поведения привязанности»). Если мать недостаточно чутка к потребностям ребенка, то вероятно развитие у него ожиданий, что мать не обеспечит должной безопасности, поэтому складываются соответствующие типы поведения привязанности, при которых ребенок не ищет материнской фигуры или даже отвергает ее вопреки острой потребности в ее присутствии (Диксон, 2007).

В дикой природе потерять контакт с семейной группой чрезвычайно опасно, в особенности для детенышей. Поэтому в интересах как индивидуальной безопасности, так и воспроизводства видов образовались сильные связи, объединяющие членов семьи. На разлуку или угрозу разлуки в природе члены семьи реагируют автоматическим усилием по восстановлению семьи, в особенности в отношении члена, к которому испытывается наиболее тесная привязанность (Боулби, 2004). Боулби предполагает, что побуждения к возвращению назад потерянных лиц и брань в их адрес являются откликами организма, которые биологически обусловлены и приводятся в действие автоматически в ответ на любые утраты, без различия между теми из них, которые реально обратимы, и теми, сравнительно редкими, которые не восстановимы. По мнению Боулби, это объясняет, почему человек, потерявший близкого, обычно испытывает непреодолимое побуждение вернуть его и укоряет умершего, даже сознавая, что такой упрек неразумен.

Хотя поведение привязанности проявляется особенно сильно в детстве, когда оно направлено на родителей, оно продолжает оставаться активным во взрослой жизни и обычно направлено на какую-либо важную фигуру. В этой теории поведение привязанности рассматривается нормальной и здоровой эволюционно обусловленной частью организации человека. Поведение привязанности актуализируется всегда, когда человек (ребенок или взрослый) болен или испытывает трудности, и обнаруживается с большой интенсивностью, когда он напуган или не может найти фигуру привязанности. В психологии горевания отмечается, что сложившиеся в детстве «небезопасные» ожидания и типы привязанности могут стать факторами, осложняющими горевание не только в детском, но в зрелом возрасте.

В русле подхода Боулби на основании исследования К. Паркса, были выделены четыре фазы горевания у вдов. Первоначально, выделяя стадии горевания, Боулби опирался на наблюдения за поведением здоровых детей на втором и третьем году жизни, временно разлученных с матерью (находящихся в больнице или яслях); были выделены три фазы: протеста, отчаяния и отчуждения, которые сопровождались эмоциональными и поведенческими, специфическими для каждой фазы, реакциями. Информация о горевании у взрослых была получена от 24 вдов в возрасте от 26 до 65 лет в течение года, последовавшего за смертью мужа. С каждой вдовой было проведено не менее пяти длительных клинических бесед через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после утраты мужа. Первая фаза – фаза оцепенения, продолжительностью от нескольких часов до недели, оцепенение может перемежаться взрывами крайне интенсивного страдания и/ или гнева. Вторая – фаза острой тоски и поиска утраченной фигуры, продолжающаяся в норме несколько месяцев. Во время этой фазы траура человек, потерявший своего близкого, охвачен побуждением искать и вернуть утраченное лицо. Иногда человек осознает такое свое побуждение, хотя часто и не осознает, иногда принимает его, иногда оценивает как неразумное. К возможным проявлениям поиска утраченной фигуры относят: беспокойное движение туда-сюда и разглядывание окружающей среды; интенсивное думание об утраченном лице; предрасположенность воспринимать и обращать внимание на любые стимулы, которые наводят на мысль о присутствии данного лица, игнорирование любых других стимулов, не относящихся к этой цели; направленность внимания на те части окружающей среды, где может находиться данное лицо; обращение к утраченному лицу (называние по его имени). Гнев был очевиден, по крайней мере эпизодически, у восемнадцати вдов. Наступление третьей фазы – дезорганизации и отчаяния – означает, что горюющий понимает: поиски не увенчались успехом, фигура привязанности отсутствует в окружении. Четвертая фаза – реорганизации – сообразуется с утратой фигуры привязанности: жизнь организуется с учетом того, что объект недоступен.

Боулби отмечает, что трудно определить, что такое нормальное горевание, сколько времени оно может продолжаться. Многие вдовы в исследовании Паркса в конце первого года не были «в порядке». Однако, по-видимому, важное условие здорового горевания – это способность, возможность выражать свои чувства. Она может быть связана с наличием поддерживающего слушателя и детским опытом, в том числе опытом утрат.

В целом, подводя итог рассмотрению процесса горевания в свете теории привязанности, можно отметить, что наиболее интенсивные аффекты, вызываемые утратой, связаны со страхом покинутости, который актуализирует тоску по утраченной фигуре и гнев по поводу того, что ее нельзя найти. Гнев при этом может быть адресован тем, кто, по мнению горюющего, несет ответственность за утрату, за препятствия в воссоединении.

Одна из самых известных моделей горевания как стадиального процесса принадлежит Э. Кюблер-Росс, американскому психологу швейцарского происхождения, создательнице концепции психологической помощи умирающим больным (Кюблер-Росс, 2001). Ее взгляд основан на материале многолетнего междисциплинарного семинара, проводимого в соматической клинике в Чикаго. В нем принимали участие психологи, священники, врачи и медсестры. Участники семинара смотрели и слушали беседу исследовательницы с пациентом за зеркалом Гезелла и затем обменивались своими впечатлениями от услышанного. Цель семинара первоначально состояла в изучении смерти как самого глубокого кризиса в жизни человека. По мере общения с умирающими выделилась насущная практическая потребность – понять, как можно помочь умирающим людям, в чем именно эта помощь может состоять, а также научиться лучше понимать и принимать отношение к смерти, существующее у разных специалистов помогающих профессий и пациентов.