Петр Талантов - 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия

• Название: 0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия
• Автор: Петр Талантов
• Жанр: Медицина
• Год: 2019
• ISBN: 978-5-17-114111-0

Петр Талантов – врач и маркетолог, член Общества специалистов доказательной медицины и Комиссии Российской академии наук по противодействию фальсификации научных исследований. Его книга отвечает на вопросы, важные для каждого: откуда мы знаем, помогает ли лекарство и не причиняет ли оно больше вреда, чем пользы; что такое доказательная медицина и какой еще она бывает; почему некоторые эксперты утверждают, что выводы большинства медицинских исследований ошибочны, и что с этим делать. Это честный рассказ о том, как работают современные медицина, фармакология и медицинский маркетинг, как возникли распространенные мифы и заблуждения. Здесь нет черного и белого, хороших и плохих – медицина показана как часть нашей культуры, где исторические, психологические и коммерческие факторы сплетаются в сложно устроенную реальность. И теперь у нас есть карта, чтобы в ней не заблудиться.

---

Еще одна роль, которую плацебо выполняет в клинических экспериментах, – предотвращение оттока пациентов из контрольной группы. Зная, что их точно не лечат, пациенты могут разбежаться или втайне от врача начать лечиться другими препаратами. В результате мы будем сравнивать изучаемое лекарство не с пустышкой, а с другим лекарством. И самое страшное: не зная, с чем именно его сравниваем, мы будем обречены на ошибочные выводы.

Впрочем, ослепление решает только часть проблемы. Есть еще один фактор, вносящий куда более серьезные искажения в результаты клинических исследований. И это – сам экспериментатор.

Двойное ослепление

Весной 1943 года Британская империя жила войной. Борьба велась на нескольких фронтах: завершалась военная кампания в Северной Африке, союзники готовились к высадке в Италии, бои шли в воздухе и на море. Не менее важную битву вели британские военные врачи. И речь не о борьбе с бактериологическим оружием и даже не о новых способах лечения ран. Они искали способ победить опаснейшего врага, сковывающего не меньше сил, чем подводные лодки Кригсмарине, и выводящего из строя не меньше солдат, чем бомбы и шрапнель.

Этим врагом было ОРЗ, острое респираторное заболевание (еще его называют ОРВИ, острой респираторной вирусной инфекцией, или в просторечии простудой). Его вызывают несколько разных возбудителей, самый распространенный из них – риновирусы. Вирусная природа заболевания была установлена только в середине 50-х годов XX века, когда появились микроскопы достаточно мощные, чтобы разглядеть этих мельчайших из известных нам живых существ.

Мы все хорошо знаем симптомы простуды: насморк, заложенный нос, слезящиеся глаза, больное горло, кашель, чихание, головная боль, иногда повышенная температура. Легко представить, какой серьезной проблемой была простуда в военные годы. Насколько хороши в бою постоянно чихающий пилот истребительной авиации, зенитчик со слезящимися глазами, кашляющий разведчик? Развешанные на заводах плакаты предупреждали:

Цена простуды и гриппа

Подумайте вот о чем.

В среднем каждый работник теряет два рабочих дня в год.

10 миллионов людей заняты в производстве для нужд фронта.

Это значит 20 миллионов потерянных дней каждый год.

Это работа 500000 людей в течение года.

Если бы треть мужчин и женщин, потерявших эти дни, делала танки, треть – бомбардировщики, а треть – ружья, то за это время они могли бы сделать:

3500 танков;

1000 бомбардировщиков;

1000000 ружей.

Вот цена для наших фронтовых усилий. Мы можем помочь уменьшить эту цену. Внесите ваш вклад в предотвращение распространения инфекции – остановите микробов носовым платком, когда кашляете или чихаете.

В 1943 году появилась надежда, что эффективное средство борьбы с врагом будет найдено. Незадолго до того против некоторых инфекций был успешно применен пенициллин, полученный из плесневого грибка Penicillium chrysogenum. Открытие подтолкнуло к экспериментам с другими выделенными из разных плесневых грибков веществами.

Вскоре одна из работавших в этом направлении групп военных медиков сообщила медицинскому журналу The Lancet о результатах успешно проведенного на флоте испытания свойств патулина – вещества, полученного из родственного грибка Penicillium patulum. Исследователи сообщили, что провели контролируемый слепой клинический эксперимент на больных простудой моряках и обнаружили, что скорость выздоровления в группе, получающей патулин, выше, чем в контрольной группе. Из 95 пациентов 45 были сочтены выздоровевшими в течение двух суток. Информация о еще неопубликованной статье просочилась в прессу, которая тут же запестрела броскими заголовками: “Более эффективен, чем пенициллин!”, “Поможет ли патулин нашим парням сражаться лучше?”

Пробная партия патулина досталась армейским врачам. Испытания поручили 26-летнему капитану Джеймсу Мэриону Стэнсфилду. Его эксперимент отличался от флотского одним важным нюансом. Стэнсфилд сразу обратил внимание, что объективно оценить, кто из пациентов выздоровел, а кто нет, не так просто. Симптомы простуды не выключаются одномоментно, они сходят на нет постепенно. С какого, например, момента считать исчезнувшим насморк? Во время флотского эксперимента врач, заполняя анкету, принимал решение по своему усмотрению. Поэтому нельзя было полностью исключить, что огромное желание флотских врачей получить положительный результат повлияло, пусть и неосознанно, на их оценку симптомов.

Стэнсфилд решил, что в его экспериментах будут ослеплены не только пациенты, но и врачи. В каждом из серии клинических испытаний он передавал врачам два флакона, один помеченный как “раствор А”, другой как “раствор В”. Врачи отчитывались о результатах лечения тем и другим, не зная, который содержал патулин, а в котором не было ничего, кроме буферного раствора[85]. Таким образом, влияние врача на оценку состояния пациента было полностью исключено. Когда эксперименты Стэнсфилда завершились, их результат разительно отличался от полученного на флоте: пациенты в обеих группах выздоравливали с одинаковой скоростью.

Имея на руках противоречивые результаты флотского и армейского исследований, под давлением прессы и общественности Совет по медицинским исследованиям Великобритании[86] собрал комиссию. Перед ней поставили задачу провести крупномасштабные испытания патулина, призванные раз и навсегда ответить на вопрос о его эффективности при простуде. Комиссию возглавили профессор Гарольд Гимсворт и доктор Филип д’Арси Харт. Через объявления в газетах они собрали около полутора тысяч простуженных добровольцев. Уже одно это было непросто: чтобы охватить как можно больше разбросанных по стране людей, исследование организовали в одиннадцати фабриках, двух школах и трех почтовых конторах. И даже добраться до незнакомого места добровольцам и специалистам бывало затруднительно: на случай вторжения нацистов некоторые железнодорожные станции были переименованы, чтобы сбить врага с толку.

Комиссия решила не только значительно увеличить количество участников, но и запутать врачей еще больше: теперь в исследовании сравнивали четыре группы, две из которых получали патулин, а две плацебо. Исследователи по-прежнему использовали помеченные буквами флаконы. Таким образом, ни пациенты, ни врачи не знали, кто какое лечение получает. Все время, пока шло исследование, не прекращалось давление со стороны прессы и государственных органов. В комиссию постоянно поступали запросы, каковы результаты и не пора ли готовить промышленность к массовому производству патулина. В июне 1944 года исследование наконец завершилось. Заключение гласило: “Данных, подтверждающих эффективность патулина при простуде, не получено”.

Эксперимент позволил предотвратить бессмысленную трату столь важных для фронта ресурсов на массовое производство неэффективного препарата. Деньги, не потраченные на ненужный патулин, израсходовали на другие цели, в том числе на необходимые лекарства. Патулиновое исследование повлияло на представление о том, каким должен быть хороший клинический эксперимент. Если раньше сравнительные исследования без ослепления были нормой, теперь профессионалы начали говорить о двойном ослеплении как о непременном условии.

Патулиновый эксперимент стал удивительным примером того, как множество людей – ученые, правительство, финансирующие исследование организации, производители вещества и пациенты-добровольцы, – вместе работая над достижением общей цели, смогли за очень короткое по нынешним меркам время найти ответ на важный вопрос. И выделившие патулин биохимики, и команды флотских и армейских врачей, и все те, кто участвовал в клиническом испытании, работали вместе, забыв про конкуренцию и личные амбиции. Наверное, это стало возможным потому, что война сплотила людей и как никогда мотивировала их к работе над общей целью во имя победы. Увы, в мирное время иногда побеждают другие мотивы.

Использованное в ходе патулиновых экспериментов ослепление и пациентов, и врачей получило название двойного слепого метода. Хотя он считается обязательной составляющей качественного клинического испытания, его применение не всегда возможно: например, в случае хирургического или психотерапевтического вмешательства врач всегда знает, в какой группе оказался пациент. В таких случаях необходимо разделение ролей лечащего врача и того, кто оценивает результаты лечения. Того, кто оценивает состояние пациентов, в отличие от хирурга и психотерапевта, всегда можно ослепить. Ситуацию, когда ослеплены не только врач и пациент, но и другие участники эксперимента, например тот, кто анализирует данные, иногда называют тройным ослеплением. Но поскольку существует множество возможных вариантов и техник ослепления, последняя редакция Стандарта информирования о результатах исследований CONSORT-2010 рекомендует отказаться от употребления таких терминов и заменить их подробным описанием, кто конкретно и как был ослеплен.