Джошуа Мезрич - Когда смерть становится жизнь. Будни врача-трансплантолога

• Название: Когда смерть становится жизнь. Будни врача-трансплантолога
• Автор: Джошуа Мезрич
• Жанр: Прочая документальная литература
• Год: 2019
• ISBN: 978-5-04-101032-4

Джошуа Мезрич проливает свет на одно из самых важных, удивительных и внушающих благоговение достижений современной медицины: пересадку органов от человека к человеку. В этой глубоко личной и необыкновенно трогательной книге он освещает удивительную сферу трансплантологии, позволяющей чудесам случаться ежедневно, а также рассказывает о невероятных врачах, донорах и пациентах, которые стоят в центре этого практически невообразимого мира. Автор приглашает нас в операционную и демонстрирует удивительный процесс трансплантации органов: изысканный, но динамичный танец, требующий четкого распределения времени, впечатляющих навыков и иногда творческой импровизации. Большинство врачей борются со смертью, но трансплантологи получают от смерти выгоду. Мезрич говорит о том, как он благодарен за привилегию быть частью невероятного обмена между живыми и мертвыми.

---

Часть II

Становление хирурга-трансплантолога

Только тот, кто целиком посвящает себя делу телом и душой, может стать истинным мастером. По этой причине мастерство требует всего человека.

Альберт Эйнштейн

3 Простая красота почки

Только тот, кто предпринимает абсурдные попытки, может достичь невозможного.

Мигель де Сервантес

Как выглядит трансплантация почки? Представьте, что пациент под наркозом лежит на операционном столе, подготовленный и укрытый хирургическим бельем. Сначала я делаю разметку на животе пациента с помощью стирающегося маркера. Я обозначаю ребра, переднюю верхнюю ость подвздошной кости (тазовую кость) и лобок. Затем я делаю отметку на расстоянии двух пальцев от подвздошной кости и провожу линию от лобка к ребрам, проходящую через эту отметку. Изогнутая линия идет от таза вверх по животу и прерывается прямо над пупком. Чаще я провожу ее справа, поскольку кровеносные сосуды с этой стороны не так глубоко расположены. Можно делать то же самое и слева, и мы обычно так поступаем в случае ретрансплантации (когда первая трансплантация оказывается неудачной). Я беру скальпель и рассекаю кожу вдоль этой линии. С помощью электрокоагулятора[34] Бови (электрический ток нагревает, разделяет и прижигает ткани) я разрезаю жир и добираюсь до мышечного слоя, потом пробираюсь через наружную косую мышцу живота, внутреннюю косую мышцу живота, поперечную мышцу живота и фасцию. Я буквально разделяю эти мышцы, и, хотя пациент находится под наркозом, мышцы сокращаются в ответ на электрический ток.

Теперь я различаю брюшину – «сумку», окружающую органы брюшной полости. Тонкая и толстая кишка, желудок, селезенка, печень и часть поджелудочной железы расположены внутри этой сумки, и, чтобы добраться до них, ее необходимо разрезать. Другие органы (почки, часть поджелудочной железы, часть двенадцатиперстной кишки и такие крупные кровеносные сосуды, как аорта и нижняя полая вена) лежат за брюшиной, поэтому мне приходится сдвигать ее, чтобы добраться до нужного места. При трансплантации почки мы обычно не удаляем больной орган, а помещаем новую почку ниже, подключая ее к кровеносным сосудам, идущим в ногу. На заре трансплантологии пораженные почки часто удалялись, но вскоре стало очевидно, что это лишь усложняет операцию.

При трансплантации почки мы не удаляем больной орган, так как это усложняет операцию.

Стараясь не повредить брюшину, я убираю ее со своего пути и за ней вижу подвздошную артерию и вену, а также мочеточник пациента. Я перерезаю подвздошную артерию и вену, идущие вниз к ноге. Используя ножницы, щипцы, электрокоагулятор Бови, удаляю жир, лимфатические и мелкие кровеносные сосуды. Я перетягиваю все небольшие сосуды, которые могут кровоточить (беру шелковую нить и перевязываю этих малышей так, как вы завязали бы шнурки на ботинках). Эта часть операции обычно проходит легко, но если пациент уже перенес хирургическое вмешательство, болен атеросклерозом (имеет бляшки на артериях) или страдает ожирением, то все может усложниться.

В большинстве случаев донорская почка уже готова к тому моменту, когда пациенту делают анестезию. (Операции на органах, находящихся вне тела, составляют отличительную особенность трансплантологии. Чтобы научиться их проводить, требуется немалое количество времени: органы приходится держать отведенными вниз, а кровеносные сосуды при такой операции становятся пустыми и вялыми, из-за чего хирург рискует случайно их перерезать. Кроме того, каждая почка имеет свои особенности: у одной множество артерий, у другой множество вен, а у третьей два мочеточника). Я тщательно счищаю лишний жир с донорской почки, а затем прошу ассистента приблизить ко мне почечную артерию, чтобы пересечь все маленькие боковые ответвления. То же самое я делаю и с веной, прикладывая значительные усилия, чтобы не повредить мочеточник и приток крови к нему. Если у почки множество артерий, мне приходится решать, смогу ли я вшить их одной большой каррелевской заплатой, которая объединит все устья. Если две артерии располагаются слишком далеко друг от друга, я анализирую, получится ли их объединить, сделав узкий разрез вдоль просвета артерии и сшив артерии вместе, получая один общий просвет. Или же можно имплантировать каждую артерию отдельно. Затем я промываю кровеносные сосуды холодным физиологическим раствором и зашиваю все маленькие отверстия, которые проявляются, когда из них вытекает раствор.

Каждая почка имеет свои особенности: у одной множество артерий, у другой множество вен, а у третьей два мочеточника.

Лучше проделывать все это на органе, когда он еще находится вне пациента. В хирургии очень важно спрогнозировать плохой поворот событий и не допустить его. Я не тороплюсь, работая с органом, потому что это самый важный этап операции.

Наконец все готово к пересадке. Рядом со мной находится анестезиолог, держащий наготове маннитол[35] и лазикс[36], чтобы защитить пациента от опасных субстанций, которые вырабатываются при возобновлении поступления крови к почке. Я зажимаю подвздошную вену реципиента и делаю в ней разрез, стараясь слишком сильно не приближаться к зажиму. С помощью ножниц с загнутыми концами я расширяю разрез так, чтобы он соответствовал размеру почечной вены. После этого я переношу почку на операционный стол, беру проленовую нить 6–0 (пролен не рассасывается, так что шов остается навсегда) и делаю первый временный стежок: сначала вывожу иглу изнутри подвздошной вены, а потом изнутри почечной вены донора. Второй стежок я делаю таким же образом с противоположной стороны: изнутри подвздошной вены и донорской почечной вены. Третий стежок мне удобно делать в середине, опять же изнутри, чтобы сблизить венозные концы. Затем я помещаю донорскую почку внутрь реципиента и аккуратно завязываю места соединения тремя или четырьмя узлами. Ассистент отводит почку назад, в то время как я заправляю одну из игл. Затем я накладываю шов от одного конца до другого, двигаясь с внешней стороны внутрь и с внутренней стороны наружу, стараясь не задеть заднюю стенку. Как только одна сторона готова, я завязываю шов семью узлами, придвигаю почку поближе, удаляю временный скрепляющий стежок и накладываю шов на вторую сторону.

В идеале: после снятия зажимов пересаженная почка розовеет. А уже через минуту она брызнет мочой на операционное поле, прямо на руки хирургов.

Перехожу к артерии. Я помещаю зажимы сверху и снизу от того места, где планирую наложить шов, стараясь не пережать артерию слишком сильно и не повредить ее. Затем делаю небольшое отверстие в артерии и, используя перфоратор, увеличиваю отверстие до 4–6 миллиметров в диаметре (хотя отверстие может быть меньше, главное, подогнать его под размер сосуда донора). Я снова беру проленовую нить 6–0 и соединяю подвздошную артерию с почечной, двигаясь иглой изнутри. Я тяну почечную артерию вниз к подвздошной и фиксирую ее четырьмя узлами. Затем я протягиваю нить за артерию и в первую очередь прошиваю ее заднюю стенку, следуя с внешней стороны внутрь, а затем с внутренней стороны наружу. Каждый стежок должен быть идеален. Когда у вас мало опыта, первые стежки часто даются сложно и получаются неаккуратными, но все станет проще, когда вы наложите несколько сотен швов. Крайне важно охватить все слои артерии, чтобы не образовались лоскуты (артерии состоят из трех слоев, в то время как вены только из одного. Если внутренний слой отделится от среднего, то образуется лоскут, который со временем может преградить ток крови). И вот наступает момент истины.

Не важно, насколько вы устали, какие проблемы у вас с другими пациентами и начальством и какие трудности в лаборатории или личной жизни, – в операционной все должно быть идеально.

Я снимаю зажимы и наблюдаю за тем, как пересаженная почка розовеет. Уже через минуту она брызжет мочой на операционное поле и наши руки, пока мы продолжаем работать. Какое чудесное зрелище! Несколько минут я трачу, чтобы все просушить, а затем двигаюсь дальше. Я притягиваю ближе мочевой пузырь, который представляет собой лишь мышечный мешок. Его нелегко найти в крупном и «глубоком» человеке. Я уже привык, что медсестры наполняют мочевой пузырь синей жидкостью через катетер, который проводят в пузырь через уретру. Таким образом, я могу воткнуть иглу в любую структуру, напоминающую мочевой пузырь, и убедиться, что шприц наполняется синей жидкостью. Обнаружив мочевой пузырь, я вскрываю его, вшиваю туда мочеточник через стент[37] и снова все просушиваю. Затем закрываю мышечный слой и фасцию[38], стараясь не повредить брюшину и ее содержимое. Все должно быть идеально. Не важно, насколько вы устали, какие проблемы у вас с другими пациентами и начальством и какие трудности в лаборатории или личной жизни, – все должно быть идеально. Иначе пациент заплатит огромную цену, донор не подарит жизнь, а ваш пейджер будет сигналить среди ночи, напоминая, что вы облажались, что это ваша вина, и вам придется что-то с этим делать.