Нэнси Мак-Вильямс - Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе

• Название: Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе
• Автор: Нэнси Мак-Вильямс
• Издательство: Независимая фирма “Класс”
• Жанр: Психология
• Год: 2001
• ISBN: ISBN 5-86375-096-0 (РФ)

Нэнси Мак-Вильямс

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ

ДИАГНОСТИКА

Понимание структуры личности

в клиническом процессе

Nancy McWilliams

PSYHOANALYTIC DIAGNOSIS

Understanding Personaly Structure in the Clinical Process

Эта книга замечательна во многих отношениях. Написанная блестящим профессионалом высочайшего уровня, она уже вошла в золотой фонд аналитической классики и стала бестселлером в тех странах, где была издана. В России она выходит спустя всего четыре года после первой публикации.

Это один из самых современных базовых учебников по психоаналитической диагностике личности, написанный прекрасным языком и содержащий стройное синтезированное изложение существующих психоаналитических подходов к структуре личности и конкретные практические рекомендации по проведению психоаналитической терапии с разными типами пациентов.

Книга, несомненно, будет интересна и полезна психотерапевтам, психиатрам, психологам-консультантам, студентам, педагогам и всем, кто интересуется глубинной психологией.

Рекомендовано курсом психотерапии и клинической психологии факультета последипломного профессионального образования ММА им. Сеченова в качестве учебного пособия по специальности “Психотерапия и медицинская психология”

---

Традиция объектных отношений

В то время как Эго-психология намечала пути теоретического понимания пациентов, психологические процессы которых описывались структурной моделью, некоторые теоретики в Европе, особенно в Англии, были привлечены другими типами бессознательных процессов и их проявлениями. Некоторые, например, Мелани Кляйн (Klein, 1932, 1957), работали с детьми, а также с пациентами, которых Фрейд рассматривал бы как слишком сильно “нарушенных”, чтобы быть подвергнутыми анализу*. Представители этой, так называемой “Британской школы” психоанализа пришли к выводу, что им необходим другой язык описания наблюдаемых процессов. Их работы были противоречивы на протяжении долгого времени, частично из-за личностных качеств, склонностей и убеждений представителей школы, частично благодаря тому, что трудно писать последовательно о примитивных явлениях. Теоретики объектных отношений пытались справиться с трудностями, возникающими при попытке переложить довербальные, дорациональные процессы на язык, управляемый логикой. Хотя уважение к силе бессознательного, несомненно, относит их к разряду аналитиков, они расходились с Фрейдом в определенных вопросах.

Например, Фейербейрн (W.R.D. Fairbairn, 1954) начисто отвергал биологизм Фрейда, утверждая, что люди ищут не столько удовлетворения желаний, сколько установления взаимоотношений. Другими словами, ребенок не столько сфокусирован на получении материнского молока, сколько на восприятии заботы о самом себе и чувстве теплоты и привязанности как части этого восприятия. Психоаналитики, находившиеся под влиянием Шандора Ференци (такие, как Michael и Alice Balint, которых иногда относят к “Венгерской школе” психоанализа), занимались изучением примитивного опыта любви, одиночества, творчества, интеграции собственного “Я” – явлений, не вписывающихся в рамки структурной теории.

Люди с подобной ориентацией уделяли внимание не столько тому, какое желание не получило должного обращения в детстве, или тому, какая фаза была плохо пройдена, или какие защитные реакции Эго доминируют, сколько тому, каковы были главные объекты в мире ребенка*, как он их переживал**, как они и их чувственные аспекты были интернализованы и как их внутренние образы и репрезентации (представления о них) продолжали существовать в бессознательном взрослого. В традиции объектных отношений тема эдипова комплекса вырисовывалась не так отчетливо, как тема сепарации и индивидуации. Интересно, что работы Отто Ранка (Otto Rank, 1929, 1945) во многом предвосхитили работы по объектным отношениям, которые появились позднее. Однако, поскольку Ранк отклонился от основной дороги развития психоанализа после своего мучительного разрыва с Фрейдом, его наиболее важные наблюдения были позднее открыты вновь (Menaker, 1982).

Представлениям самого Фрейда не были чужды разработки теории объектных отношений. Понимание важности объектов, с которыми актуально имеет дело ребенок, и того, как младенец их переживает, просматривается в его концепции “семейного романа”, в указании на то обстоятельство, что эдипова фаза может протекать очень различно в зависимости от личностей родителей и, наконец, во все возраставшем внимании к роли взаимоотношений в лечении. Ричард Стерба (Richard Sterba, 1982), один из последних аналитиков, хорошо знавших Фрейда, указывал, как сильно теория объектных отношений обогатила первоначальные наблюдения Фрейда, подразумевая, что Фрейд приветствовал бы развитие этого направления психоанализа.

К середине XX-го века формулировки теории объектных отношений Британской и Венгерской школ нашли высокую степень подтверждения в работах американских терапевтов, называвших себя “межличностными психоаналитиками”. Эти теоретики, в число которых входили Гарри Стак Салливан, Эрих Фромм, Карен Хорни, Клара Томпсон, Отто Уилл, Фрида Фромм-Райхманн и другие, как и их европейские коллеги, пытались работать психодинамически с серьезно нарушенными пациентами. Они отличались от заокеанских аналитиков по объектным отношениям в основном степенью подчеркивания внутренней природы ранних объектных отношений: американские терапевты делали меньший акцент на стойком сохранении бессознательных образов ранних объектов и их отдельных сторон.

Фрейд сделал шаг в сторону межличностной теории лечения, когда перестал смотреть на переносы пациента как на отклонения, которые следует объяснять, добиваясь их уничтожения, и начал рассматривать переносы как контекст, необходимый для лечения: “Невозможно разрушить что либо заочно или через образ”. Убеждение, что эмоциональные связи между терапевтом и пациентом составляют наиболее существенный фактор терапии, широко принимается среди современных терапевтов, определяющих себя как приверженцев ориентации на отношения. Это убеждение подтверждается также значительной эмпирической работой над результатами психотерапии (Strupp, 1989).

Концепции взаимоотношений позволяют терапевтам распространить свою эмпатию на тонкую область переживания клиентами межличностных отношений. Они могут находиться в состоянии психологического слияния с другой личностью, где собственное “Я” и объект эмоционально неразличимы. Они могут пребывать в диадическом пространстве, в котором объекты ощущались как объекты “за” и “против”. Или же клиенты рассматривают другие личности как личности, совершенно не зависимые от них. Переход ребенка от симбиотического мироощущения (раннее младенчество) через борьбу “я-против-вас” (около двух лет), через более сложные идентификации (три года и старше) стал в этой теории преобладающим по сравнению с оральной, анальной и эдипальной озабоченностью данных этапов. Эдипова фаза рассматривается как веха в когнитивном развитии, а не только в психосексуальном, и на этой фазе происходит существенный скачок, победа над младенческим эгоцентризмом – понимание того обстоятельства, что взаимоотношения двух людей (в классической парадигме – родителей) могут не иметь ничего общего с самим ребенком (с его собственным “Я”).

Появление концепций европейских теоретиков объектных отношений и американских межличностных аналитиков возвестило о значительных успехах, достигнутых в терапии, поскольку психология многих пациентов, особенно страдающих от наиболее истощающих типов психопатологий, с трудом поддается анализу в терминах Ид, Эго и супер-Эго. Вместо целостного Эго с присущими ему функциями самонаблюдения, такие пациенты, по-видимому, имеют различные “состояния Эго” – состояния, когда они чувствуют и ведут себя совершенно по-другому, чем в другое время. Находясь в тисках этих состояний, они неспособны объективно рассматривать то, что происходит с ними, и настаивают, что их теперешнее эмоциональное состояние является естественным и неизбежным в сложившейся ситуации.

Врачи, пытавшиеся помочь таким трудным больным, обнаружили: лечение проходит успешнее, когда удается выяснить, какой “внутренний” родитель или какой-либо другой важный ранний объект активизируется в каждый данный период вместо того, чтобы попытаться относиться к пациенту таким образом, как если бы тот обладал непротиворечивым собственным защищенным “Я”, которое можно было бы привлечь на свою сторону. Итак, появление теории объектных отношений имело большое значение для расширения сферы и углубления лечения (L. Stone, 1954). Терапевты смогли теперь прислушиваться к позиции “интроектов”, этих интернализированных других, которые влияли на ребенка и продолжали жить во взрослой личности и от которых пациент не был еще достаточно отделен.

В подобной формулировке характер может рассматриваться как обоснованно прогнозируемые паттерны собственного поведения, повторяющие действия ранних объектов, или как бессознательное стремление заставить других вести себя подобно объектам раннего детства. “Устойчивая нестабильность” пограничной личности (Kernberg, 1975) становится более теоретически понятной и, следовательно, лучше поддается терапии. Благодаря метафорам и моделям теорий объектных отношений, отфильтрованным через внутренние образные и эмоциональные реакции терапевта при общении с пациентом, практик получил теперь дополнительные средства для понимания происходящего в терапии, особенно в тех случаях, когда наблюдающее Эго пациента ранее было недоступным. Например, когда встревоженный пациент разражался параноидальной обличительной речью, терапевт мог понимать эту реакцию следующим образом: пациент чувствует себя жестоко и несправедливо критикуемым ребенком.

Новое понимание контрпереноса, достигнутое в психоаналитическом сообществе, является отражением накопленных терапевтами клинических знаний и откровений теоретиков, пишущих о своих внутренних реакциях на пациентов. В Соединенных Штатах можно выделить Гарольда Сирлза, откровенно описавшего естественные контрпереносные бури в статье 1959 года (статья посвящена попыткам психотиков вывести терапевта из себя). В Британии Дональд Вуд Винникотт стал известен своими самыми смелыми самораскрытиями (например, в хорошо известной статье 1949 года “Ненависть в контртрансфере”). Фрейд рассматривал сильную эмоциональную реакцию на пациента как свидетельство неполного знания аналитика о самом себе, а также как свидетельство неспособности поддерживать эффективно позитивное, врачебное отношение к другой присутствующей личности.