Вейкко Тэхкэ - ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход

• Название: ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход
• Автор: Вейкко Тэхкэ
• Издательство: Академический Проект
• Жанр: Медицина
• Год: 2001
• ISBN: 5-8291-0112-2

Вейкко Тэхкэ.

Психика и её лечение:

психоаналитический подход

В данной монографии дается описание как общей психоаналитической теории развития человеческой психики, так и теории природы и элементов психоаналитического понимания, и приложения двух этих теорий к психоаналитическому лечению пациентов, представляющих психотический, пограничный и невротический уровни психопатологии. Книга финского психоаналитика признана специалистами лучшим на сегодняшний день отражением западного психоанализа.

Книга адресована как профессиональным психологам, так и всем тем, кто интересуется данной тематикой.

Veikko Tahka. MIND AND ITS TREATMENT: A Psychoanalytic Approach

«Психика и ее лечение» Вейкко Тэхкэ – результат более чем сорокалетнего научного опыта финского психоаналитика, исследователя, клинициста и преподавателя – в действительности не одна, а скорее две книги. Во-первых, это книга о развитии психики, динамическом психическом эволюционном процессе с его самых ранних начал до достижения личной автономии и эмансипации, то есть взрослости. Со всеми возможностями на этом пути для неадекватного, нарушенного и отклоняющегося развития или недоразвития. О возникновении множества психических расстройств психопатологического спектра, явно психотических, многообразно пограничных и типично невротических. И во-вторых, эта книга о лечении, психоаналитической терапии этого множества недугов.

---

Таким образом, повторение при взаимодействиях, обусловленное временем и природой специфических эволюционных неудач, по-видимому, в пограничной группе представляет прямое продолжение инфантильной формы привязанности. Повторение патогенных эволюционных взаимодействий, а не перенесение прошлых объектных отношений на текущее отношение к аналитику, является единственным доступным для них способом связи с важными для них объектами. Таким образом, если перенос определяется как активация прошлых объектных связей и их повторение в текущих взаимоотношениях, для пограничного пациента установление повторных и текущих взаимоотношений по сути является одним и тем же. В следующей главе мы вернемся к очевидным терапевтическим заключениям относительно такого состояния дел.

Такое неизбежное слияние врача и функционального главного объекта во внутреннем восприятии пограничного пациента определялось как «психоз переноса», постоянно развивающийся в лечебных взаимоотношениях с пограничными пациентами (Wallerstein, 1967; Kernberg, 1975). Однако, согласно моему опыту, у пограничных пациентов редко можно встретить что-либо другое, кроме скоропреходящих бредовых идей о том, что врач действительно является родителем из их детства. Как правило,· флуктуации во все еще функциональной привязанности пограничного пациента к аналитику могут временами активировать его прибегание к формально психотической параноидной констелляции, в которой аналитик будет утрачиваться как*хороший объект и дифференцированное переживание будет временно поддерживаться исключительно между всемогущим образом Собственного Я и «абсолютно плохой» репрезентацией аналитика. Фазово-спе-цифическое повторение и регрессии в такой констелляции сжато повторяют в пограничной патологии различные задержанные и индивидуально нарушенные стадии сепарации инидивидуации, предшествующие установлению константности Собственного Я и объекта. В зависимости от времени и природы эволюционной неудачи пациента, а также от хрупкости его переживания Собственного Я, реакции на фрустрации в лечении могут активировать в ] нем примитивные защитные действия с возникающими в результате эмпирическими искажениями, которые могутдостигать психотических размеров. Однако такие явные искажения реальности обычно быстропроходящи и, как правило, ограничены лечебным сеттингом (Kernberg, 1975).

Если рассматривать перенос как относящийся к специфически повторяющимся инфантильным элементам в текущих объектных взаимоотношениях, тогда можно сказать, что важные объектные связи пограничного пациента, включая его терапевтические взаимоотношения, целиком трансферентны по своей природе, то есть продолжают со– : храняющиеся способы переживания и взаимодействий функционального Собственного Я и объекта. Однако в отличие от невротических пациентов, они неспособны переживать свои текущие взаимоотношения как перенос. Субъективное переживание того, что субъект повторяет взаимодействия с прошлым объектом, требует переживания себя и объекта в качестве индивидов, имеющих альтернативные взаимоотношения друг с другом.

Традиционное использование концепции переноса становится тем более проблематичным или вообще невозможным, чем далее мы продвигаемся к явно психотическим состояниям в спектре психопатологии. Более длительные психотические искажения эмпирического мира пациента регулярно вовлекают в себя относительное или абсолютное исключение аналитика в качестве хорошего и таким образом полезного объекта из эмпирического осознания пациента. Маниакальная констелляция включает в себя внутреннее обладание «абсолютно хорошим» объектом, в то время как образ «абсолютно плохого» объекта сохраняется эмпирически отсутствующим посредством проекции и отрицания. Потребность пациента в устойчивых внешних объектах может быть минимальной или вообще отсутствовать, и для него значимость терапевтических взаимоотношений пропорциональна этой потребности. В параноидном решении аналитик склонен становиться представляющим всецело плохой объект, с которым связано всемогущее Собственное Я пациента. В депрессивном психозе внешний объект утрачен, и пациент пытается сохранить эмпирическую дифференциацию между образом Собственного Я, становящимся плохим через идентификацию с репрезентацией «абсолютно плохого» объекта, и прогрессивно угасающим образом «абсолютно хорошего» объекта. Таким образом, среди психозов, в которых сохраняется эмпирическая дифференцирован-ность между самостным и объектным миром, паранойя – единственная, где аффективные взаимоотношения с аналитиком могут быть сохранены в некоторой форме. Однако даже такие взаимоотношения представляют собой терапевтический и эволюционный тупик до тех пор, пока аналитик является исключительно воплощением зла для пациента.

В крайне регрессивных стадиях и формах шизофренического психоза пациент будет в ядре патологии утрачивать переживания Собственного Я и объекта. После этой утраты патология пациента не может повторяться в объектных взаимоотношениях между врачом и им самим. Данный случай подтверждает раннее наблюдение Фрейда (1915а) относительно неспособности определенных категорий пациентов установить отношения переноса со своими аналитиками. Пациенты, регрессировавшие к не-дифференцированности, регрессировали за пределы эмпирической объектной привязанности и таким образом за пределы возможности продуцировать феномены переноса, которые по определению заранее предполагают существование переживающего Собственного Я и переживаемого объекта в мире переживаний индивида. Остаются лишь взаимодействия, которые со стороны пациента являются субъективно допсихологическими и поэтому недосягаемыми посредством эмпатических идентификаций. Все же послания пациента, проистекающие теперь от самых ранних уровней психического переживания, а также от его физиологического переживания, продолжают вызывать дополнительные отклики в аналитике, давая информацию и позволяя осознание недифференцированного состояния потребностей пациента.

Таким образом, фазово-специфические повторяющиеся взаимодействия, которые встречаются у пациентов, представляющих различные уровни структурализации и объектной привязанности, простираются от реактивации лишь допсихологической коммуникации до попыток возродить высоко индивидуализированные эмоциональные обмены в текущих аналитических взаимоотношениях. Фазово-специфические повторы психотических пациентов, отражающие либо отсутствие дифференцированности, либо ее сохранение за счет утраты образа полезного внешнего объекта, вряд ли могут быть приспособлены для какой-либо разумной концепции переноса. Однако представляется возможным расширить ее использование с определенными оговорками до включения всех фазово-специфических повторов задержанных эволюционных взаимодействий, в которых репрезентация хорошего («либидинального») внешнего объекта представлена в такой степени, что может быть перенесена на образ аналитика. Как будет сказано в последующих главах, это не означает, что образ объекта в принципе не может быть восстановлен, даже когда он был разбит и его осколки были перемешаны с осколками сходным образом распавшегося образа Собственного Я. Это также не подразумевает, что фазово-специфические повторы психотических пациентов будут обязательно невосприимчивы к адекватным терапевтическим подходам.

Представляется, что среди спектра фазово-специфических повторений подлинных объектных взаимоотношений можно проводить различие между функциональными и индивидуальными переносами. Функциональные переносы воспроизводят функциональные способы переживания Собственного Я и объекта и обмен, характеризуемый недостаточностью и нестабильностью информативных репрезентационных структур, и как следствие этого отсутствие константности Собственного Я и объекта. Функциональные переносы еще не повторяют вытесненных репрезентаций обменов между индивидами, но повторяют задержанные и нарушенные функциональные обмены, характеризуемые примитивной амбивалентностью и использованием объекта в качестве субститута отсутствующих функциональных структур Собственного Я. Вследствие отсутствия эмоциональных и идеационных вариантов и нюансов во взаимоотношениях между индивидами функциональные переносы сравнительно единообразны и стереотипны по своей природе. Они представляют скорее прямое продолжение единственного известного пациенту способа привязанности к объекту, чем повторение альтернативных способов объектной привязанности.

Индивидуальные переносы, характерные для невротических уровней патологии, возникают с установлением константности Собственного Я и объекта (Blanck and Blanck, 1979). Они представляют реактивацию репрезентаций индивидуального Собственного Я и объекта, отражая реальные или фантазийные прошлые взаимодействия между ними. Наиболее типически они были вытеснены при попытке решения пациентом своих эди-пальных конфликтов без достаточного подкрепления этого решения дальнейшими интернализациями. Являясь взаимоотношениями между индивидами, индивидуальные переносы показывают бесконечный спектр вариаций в отличие от сравнительного единообразия функциональных переносов. В отличие от них индивидуальные переносы представляют собой вновь мобилизованные и смещенные на объект альтернативные взаимоотношения. Как говорилось выше, такое состояние дел демонстрируется развитием терапевтического альянса вследствие переноса между невротическим пациентом и аналитиком, позволяя пациенту извлечь пользу из способствующих инсайту интерпретативных интервенций классическойтехники. Хотя возникновение терапевтического альянса основывается на переживаниях и способностях к существенно нетрансферентным взаимоотношениям, оно как правило будет определенно включать элементы транс-ферентной значимости и происхождения. Однако они вторичны по отношению к текущим и новым объектным аспектам и будут в успешном анализе в основном узнаны и проработаны до его окончания.