Максим Жидко - Психотерапия: учебник для вузов

• Название: Психотерапия: учебник для вузов
• Автор: Максим Жидко
• Жанр: Психология
• Год: 2009
• ISBN: 978–5–388–00625–7

Третье, дополненное, издание учебника (предыдущие вышли в 2003, 2007 гг.) посвящено анализу и современной интерпретации различных направлений психотерапии. Широко представлена палитра современного психотерапевтического знания, но при этом обозначена и авторская концепция психотерапии, приглашающая читателя к диалогу, конечная цель которого – создание отечественной психотерапевтической культуры. Как известно, основные проблемы возникают при анализе идеологического и личностного пластов психотерапевтической помощи. Здесь существует много разночтений, определяемых как двойственной, экзистенциально–сущностной природой человека, так и чувствительностью психотерапевта к тем или иным уровням человеческого бытия. Психотерапия трактуется не как технология воздействия, а как идеология совместного переживания (проживания) жизненного кризиса. Раскрыты психологические модели, в которых отражены разные варианты такого переживания. Клиент (пациент) представлен как активный участник психотерапевтического процесса.

Учебник предназначен для студентов и аспирантов, обучающихся по специальности «Психология», представляет интерес для врачей и практикующих психотерапевтов.

---

В ходе проработки выясняется, какие люди и ситуации в прошлом вызывали чувства, ныне воскресшие по отношению к терапевту. При этом главная задача этого этапа состоит в том, чтобы найти первоначальный объект, который определил данную трансферентную реакцию. Как отмечает И. Грабская, в этот период реконструкции прошлого ведут к воспоминаниям, за которыми следуют изменения.

Следует учитывать, что не все аспекты отношений пациента и терапевта являются трансферентными. Например, тревога на начальном этапе терапии не обязательно имеет трансферентную окраску, хотя и может, как мы уже отмечали, повторять тревогу по поводу другого важного события в жизни пациента.

При работе с трансферентными реакциями важнейшим параметром становится выбор времени для терапевтической интервенции. Для того чтобы она была максимально эффективной, психотерапевт должен дождаться пиковой точки развития трансферентной реакции, когда трансфер уже успел достаточно проявиться, но возникшие эмоции еще не настолько болезненны, чтобы вызвать защитную реакцию. Чаще всего это происходит тогда, когда трансфер проявляется в форме сопротивления.

Работа с контртрансфером

В то время как перенос за короткое время превратился из основного препятствия в самый мощный фактор психодинамической терапии, контрперенос сохранял свой негативный образ почти 40 лет. На основании работ Фрейда (изобилующих такими метафорами, как «отражать подобно зеркалу», «действовать подобно хладнокровному хирургу» и т. п.) контртрансфер долгое время рассматривался как более или менее сильная невротическая реакция психотерапевта на трансферентные реакции пациента, чего следовало избегать, насколько это возможно (в одной из работ Фрейд даже писал о «психоаналитическом очищении»). Только в середине 1950–х гг., прежде всего благодаря работам П. Хайманн, контрперенос стал рассматриваться как неотъемлемая и всеобъемлющая часть отношений в психодинамической терапии, включающая все чувства, испытываемые психотерапевтом по отношению к пациенту.

Хайманн писала: «Эмоциональная ответная реакция аналитика на пациента внутри аналитической ситуации представляет собой один из наиболее важных инструментов его работы. Контрперенос аналитика является инструментом исследования бессознательного пациента… Недостаточно подчеркивалось, что это отношения между двумя людьми. То, что отличает эти отношения от других, – это не присутствие чувств у одного партнера, пациента, и их отсутствие у другого, аналитика, но более того, это степень испытываемых чувств и польза, извлеченная из них, причем эти факторы взаимосвязаны» (здесь и далее цит. по: Томэ, Кэхеле).

Подчеркнув важность того, что психотерапевт, в отличие от пациента, не переводит возникшие у него чувства в действия и не отреагирует их, она заключила: «Аналитик, наряду со свободно распределенным вниманием, нуждается в свободно возникающей эмоциональной чувствительности, чтобы следовать за эмоциональными движениями пациента и его бессознательными фантазиями. Наше основное положение заключается в том, что бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Это взаимопонимание на глубинном уровне достигает поверхности в форме чувств, которые отмечает аналитик в реакции на своего пациента, в своем «контрпереносе». Это наиболее динамичный путь, когда голос пациента достигает сознания аналитика. Сопоставляя чувства, возникающие в нем самом благодаря ассоциациям и поведению его пациента, аналитик владеет наиболее ценными средствами для проверки того, понял ли он или не смог понять пациента».

Источниками контртрансфера психотерапевта являются:

1) жизненные события, повышающие его чувствительность к определенным темам ассоциаций пациента;

2) проблемы жизненного этапа, на котором находится терапевт (например, вопросы сексуальности, профессиональных достижений, взаимоотношений с детьми, тревоги по поводу старости и смерти);

3) элементы прошлого, отзывающиеся на интенсивные трансферы любого вида со стороны пациента;

4) бессознательное понимание происходящих в пациенте бессознательных процессов.

В отличие от многих других видов психотерапевтической помощи, в психодинамической терапии терапевт расценивает свои эмоциональные реакции, ассоциации и желания как возможные пути проникновения в область личного опыта пациента. Чем интенсивнее и даже запутаннее реакции терапевта, тем скорее они отражают бессознательные чувства и конфликты пациента.

Как мы уже отмечали, развитие теории психодинамической терапии привело к разграничению двух основных видов контртрансферентных реакций – «согласующегося» контртрансфера и «дополнительного» контртрансфера. В качестве основания для подобного разграничения выступает процесс идентификации. При согласующемся (конкордантном) контрпереносе психотерапевт эмпатически идентифицируется с эмоциональным состоянием пациента, а при дополнительном (комплементарном) контрпереносе – с позицией какой–то личности из его прошлого (обычно с одним из родителей).

Контртрансфер обладает огромной эмоциональной силой. Дополнительный контртрансфер может подорвать обычно доброжелательно–нейтральную позицию психотерапевта и привести к повторам в терапии. Напротив, использование контртрансфера для формулировки и представления интерпретаций может стать одним из самых действенных терапевтических инструментов.

Пациентка А., страдавшая от проблем с установлением и поддержанием длительных отношений с мужчинами, во время проработки смутного напряжения во взаимоотношениях с терапевтом, возникшего на одной из сессий, высказала ряд фантазий о садомазохистских сексуальных отношениях с ним. Учитывая наличие аналогичных тенденций в ее отношениях с другими мужчинами, терапевт предположил, что это проявление реакций переноса, и предложил их проанализировать. Однако пациентка гневно отвергла это предложение, заявив, что «здесь нет никакого переноса», что «это касается исключительно их двоих», и обвинила терапевта в предвзятом отношении к ней. До конца сессии терапевт еще несколько раз предлагал ей разобраться в этой ситуации, но она отказалась, а в конце концов прямо предложила ему вывести их «связь» за рамки терапевтических отношений и постаралась его соблазнить. Когда терапевт ответил, что подобные фантазии могут служить хорошим материалом для понимания ее проблем, она обвинила его в бесчувственности и импотенции, после чего покинула кабинет, заявив о прекращении терапии.

Несмотря на чувства раздражения и гнева, вызванные подобным поведением, терапевт был «задет» обвинениями пациентки, так как ловил себя на мыслях оправдательного характера и чувствах сомнения и неуверенности в том, что правильно себя вел. Поэтому он обратился за супервизией. Благодаря ей терапевту удалось выявить собственные конкордантный и комплементарный контртрансферы, заключающиеся в ощущениях садистического «использования» его пациенткой, и одновременно в не продиктованных терапевтической необходимостью ее настойчивых желаниях побыстрее вывести этот материал в сознание, чтобы доказать свою «практическую компетентность» и, возможно, спровоцировать прекращение терапии.

На следующей сессии, куда А. все же явилась (как всегда с опозданием), она сразу же, без попыток обсудить их предыдущую встречу, стала рассказывать свои сексуальные фантазии подобного рода, а также опыт таких отношений в реальности, перегружая терапевта обилием материалаивтожевремя не позволяя его использовать. При этом у терапевта возникла фантазия, что пациентка поступает так потому, что таким образом «подчиняется» ему, «удовлетворяя» высказываемое им желание разобраться в специфической ситуации взаимоотношений. Поэтому, дождавшись паузы, терапевт сказал: «Я помню, что когда вы рассказывали о своих проблемах во время первичного интервью, вы говорили о том, что практически все ваши отношения с мужчинами расстраивались через 2,5–3 месяца после их начала, не так ли?». Пациентка замерла и неохотно подтвердила. «Я хочу обратить ваше внимание на то, что мы тоже работаем с вами ровно 12 недель, т. е. мы с вами находимся в критической точке. Не кажется ли вам, что есть что–то общее между вашими проблемами во внешней жизни и теми проблемами во взаимоотношениях, которые возникли в этом кабинете?» Все еще демонстрируя негативные чувства (но уже менее выраженные), А. сказала, что она тоже задумывалась над этим и что здесь происходит повторение одной и той же схемы: «Когда я все отдаю мужчинам, они предпочитают просто использовать меня, не давая в ответ даже самую малость того, что требуется мне». «Это доставляет вам удовольствие?» – спросил терапевт. Пациентка ответила отрицательно. «Тогда зачем вы сами сознательно предлагаете такие отношения и бессознательно провоцируете их?» Пациентка с искренним недоумением попросила пояснить, что терапевт имеет в виду. Рискнув, терапевт рассказал ей о своих ощущениях в прошлую и нынешнюю сессии, а затем сказал: «Вы не хотите и в то же время делаете все, чтобы я так с вами поступил. Я думаю, важно понять, зачем?».